PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I
Jln. Bulusari – Sidaurip Rt.04 Rw.05 Desa Bulusari
Email: mangui1995@yahoo.com
CILACAP
Kode Pos 53254

Formulir Skrining Gizi Ibu Hamil

Nama : Ruang rawat : Usia :

 Pilih salah satu diantara 2 metode skrining dbawah ini sesuai dengan penyakit
dan kondisi pasien
Untuk pasien dengan masalah obstetric kehamilan/nifas

No Parameter Penilaian
1 Apakah asupan makan berkurang karena kurang nafsu Ya Tidak
makan?
2 Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, Ya Tidak
infeksi kronis, HIV AIDS,sebutkan……………..)
3 Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama Ya Tidak
kehamilan
4 Nilai hb < 11 g/dl atau HCT < 30% Ya Tidak
Total skor (jumlah jawaban YA, dimana YA = 1)
Untuk pasien dengan masalah ginekologi (onkologi, dll)

No PARAMETER SKOR
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin/ tidak tau/ baju terasa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor
3 Pasien dengan diagnosis khusus (DM, gangguan fungsi tiroid, Ya /
infeksi kronis, HIV AIDS, sebutkan………………………..) Tidak
Bila skor≥ 2dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi kusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien
Kedungreja,…………………………
Ahli Gizi
 (…………………….………)

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I
Jln. Bulusari – Sidaurip Rt.04 Rw.05 Desa Bulusari
Email: mangui1995@yahoo.com
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR SKRINING GIZI PADA DEWASA

Ruang Rawat = No. Rm =

Nama Pasien = Diagnosis =
Tanggal Lahir = BB =
Jenis Kelamin = TB =
Parameter Score
Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB
yang tidak dikehendaki?
Tidak 0

Tidak yakin (ada tanda-tanda baju menjadi longgar) 2

Jika iya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang

hilang?
1 - 5 kg 1

6 – 10 kg 2

11 – 15 kg 3

>15 kg 4

Tidak tau berapa kg penurunannya 2

Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan

penurunan nafsu makan?
Tidak 0

Ya 1

Total score
Keterangan :

Bila score ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

Sudah dibaca dan diketahui Tenaga Gizi YA TIDAK

Gandrungmang,……………………

Ahli Gizi
 (…………………….………)

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I
Jln. Bulusari – Sidaurip Rt.04 Rw.05 Desa Bulusari
Email: mangui1995@yahoo.com
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR SKRINING ANAK USIA 1 BULAN – 18 TAHUN

Ruang rawat = Umur = No.RM =

Nama pasien = Jenis kelamin =
No Pertanyaan Jawaban
1. Apakah pasien tampak kurus ? Tidak (0) Ya (1)
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? Tidak (0) Ya (1)
(penilaian objektif/subjektif dari orang tua pasien atau bayi <
1tahun tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat salah satu kondisi berikut ?
3. Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu Tidak (0) Ya (1)
terakhir
Asupan makan berkurang Selma 1 minggu terakhir Tidak (0) Ya (1)
4. Apakah terdapat penyakit atau keadan yang mengakibatkan Tidak (0) Ya (2)
pasien beresiko mengalami malnutrisi (lihat tabel 1)?
Total skor
Sudah dibaca dan diketahui ahli gizi YA/TIDAK

Tabel 1. Daftar penyakit/ keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi

Diare kronik (lebih dari 2 minggu) Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
kesulitan makan (misal bibir sumbing)
Susp. Penyakit jantung bawaan Trauma
Susp. HIV Kelainan metabolic bawaan
Susp. Kanker Retardasi mental
Penyakit hati kronik Keterlambatan perkembangan
Penyakit ginjal kronik Rencana/pasca operasi mayor
Tb PARU Terpasang stoma
Luka bakar luas Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter)

Table 2. Interpretasi Skor

Jumlah skor Interpretasi
0 Resiko rendah
1–3 Resiko tinggi
4-5 Resiko berat

Gandrungmangu,………………………

Ahli Gizi

(…………………….………)
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I
Jln. Bulusari – Sidaurip Rt.04 Rw.05 Desa Bulusari
Email: mangui1995@yahoo.com
CILACAP
Kode Pos 53254

FORMULIR ASUHAN GIZI

Ruang Rawat : Tanggal lahir : No.RM :

Nama : Jenis kelamin : P/L Diagnosis :
ASESMEN GIZI
Antropometri
BB : IMT : Tinggi Lutut :
TB : LLA :
Biokimia

Klinik/fisik
TD = Nadi = Respirasi Rate (RR) = Suhu =
Keluhan =

Riwayat gizi
Alergi makanan :

Pantangan makan:

Pola makan SMRS:

Riwayat Personal
Pengalaman konseling = PERNAH/TIDAK

Riwayat penyakit dahulu =

Riwayat penyakit sekarang =

Riwayat penyakit keluarga =

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
1. Preskripsi diet
Jenis diet =
Bentuk makanan =
Rute pemberian =
Frekuensi =
2. Tujuan diet

3. Syarat diet

4. Perhitungan kebutuhan

MONITORING DAN EVALUASI

Gandrungmangu,………………………

Ahli Gizi
(…………………….………)