PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I
Jalan Bulusari – Sidaurip RT 004 RW 005 Desa Bulusari
E-mail : pkm.gandrungmangu1@gmail.com
GANDRUNGMANGU
Kode Pos 53254

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I
NOMOR :440/ /16.32

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM ASUHAN GIZI
UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I

KEPALA UPTD PUSKESMAS GANDRUNGMANGU I

Menimbang : a. Bahwa Tim Asuhan Gizi merupakan tim fungsional yang

mengkoordinasikan penyelenggaraan asuhan gizi mulai
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi,
b. Bahwa Tim Asuhan Gizi bertugas menyelenggarakan
pelayanan gizi paripurna kepada pasien terutama yang
membutuhkan terapi gizi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Layanan Publik;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Naional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
9. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 76 Tahun 2014 tentang
 Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Upaya Perbaikan Gizi;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEMBENTUKAN TIM ASUHAN GIZI UPTD PUSKESMAS
GANDRUNGMANGU I
KESATU : Menetapkan tim asuhan gizi yang terdiri dari : dokter, perawat
dan petugas gizi
KEDUA : Tugas tim asuhan gizi antara lain:
a. Dokter
1) Bertangggungjawab dalam aspek gizi yang terkait dengan
keadaan klinis dan diagnose masalah gizi pasien
2) Menentukan diet pasien Bersama petugas gizi
3) Memberikan penjelasan kepada pasien tentang peranan
terapi diet
4) Merujuk pasien untuk konseling dan terapi gizi
b. Perawat dan Bidan
1) Melakukan kerjasama dengan dokter dan petugas gizi
dalam memberikan pelayanan kepada pasien
2) Melakukan pengukuran antropometri untuk menentukan
dan mengevaluasi status gizi pasien
3) Bersama petugas gizi memantau masalah yang berkaitan
dengan asuhan gizi pasien.
c. Petugas gizi
1) Mengkaji status gizi pasien berdasarkan data rujukan
2) Melakukan anamnesa Riwayat diet pasien
3) Menterjemahkan rencana diit kedalam bentuk makanan
yang disesuaikan dengan kebiasaan makan
4) Memberikan penyuluhan dan konseling gizi pada pasien
dan keluarga
5) Mengevaluasi status gizi pasien
KETIGA : Dalam memberikan pelayanan asuhan gizi, petugas mengacu
pada pedoman atau panduan profesi yang ada
KEEMPAT : Semua bukti pelayanan asuhan gizi yang telah dilakukan
dituangkan kedalam dokumen rekam medis
KELIMA : Dengan Keluarnya keputusan ini maka keputusan sebelumnya
dinyatakan tidak berlaku.

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

 Ditetapkan di : Gandrungmangu
Pada tanggal : 19 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gandrungmangu I

RASO SATIYO, S.Kep, Ners

NIP. 19731001N199303 1 007