1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Widya Pangestika
MAHASISWA
NIM P1337431117046
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : W SUKU : Jawa PEKERJAA : Petani
PASIEN BANGS N
(INISIAL) A
ALAMAT : ____________________ UMUR : 60 th JENIS : Perempuan
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Bentuk makanan biasa :
Pagi : teh manis panas 1 gls
Gatot 4 sdm
Siang : Nasi 1/2p
Tumis cuek dan terong 3 sdm
Tahu goreng 1p
Pisang susu 1 buah
Sore : Nasi 2 sdm
Tahu goreng 1p
Pisang susu 1p
Hasil recall 24 jam =
Energi : 34,79% Lemak : 41,14%
Protein : 20,2% Karbohidrat : 32,9%

Kesimpulan :
-pasien inadequat oral intake

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH

(BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Asam urat : 3,0 mg/dl (N : 5,7 mg/dl)
GDS : 89 mg/dl
Kolesterol : 249 mg/dl ( >130 mg/dl)

Kesimpulan : kadar kolesterol menunjukkan lebih dari normal

 2
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
TB : 154 Cm LILA : -
BB : 58,09 Kg
BBI = (TB - 100) - 10%(TB - 100)
=(154-100) - 10%(154-100)
= 48,6 Kg
IMT = BB/(TB)2
= 58,09/(1.54)2
= 24,49 (Overweight)
Kesimpulan :
-IMT overweight
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Masuk rumah sakit dengan keluhan sakit pada kaki bagian persendian

Kesimpulan :
- pasien di diagnose ostheoarthitis (peradangan tulang sendi)
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Sebelum masuk rumah sakit BB pasien 63 kg pada dua bulan yang lalu, dokter menyarankan untuk
menurunkan berat badan, belum pernah mendapatkan konseling gizi, jarang berolahraga, sebelum sakit
setiap hari beraktifitas di sawah, setelah sakit hanya melakukan pekerjaan ringan di rumah.

Kesimpulan : pasien disarankan untuk menurunkan berat badan karna SMRS IMT pasien 26,56 yang
menunjukkan obesitas
 3
DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI- Inadekuat oral Kebiasaan makan yang tidak tepat Tingkat asupan oral kurang dari 50%, yaitu
2.1 intake 1. Energi : 34,79%
2. Protein : 20,2%
3. Lemak : 41,14%
4. Karbohidrat : 32.9%
NC- Berat badan Pola makan yang salah IMT : 24,49 kg/m2
3.3 lebih

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

NI-2.1 Inadekuat oral intake berkaitan dengan kebiasaan makan yang tidak tepat ditandai dengan tingkat
asupan recall E:34.79%,P:20.2%,L:41,14%,KH:32,9%
NC-3.3 Berat badan lebih berkaitan pola makan salah ditandai dengan IMT : 24,49 kg/m2

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
1. Mencapai dan mempertahankan status gizi
2. Mencapai status gizi normal
3. Mengurangi asupan energi sehingga
tercapai penurunan BB ½ - 1 kg
perbulan

Jenis diet : Diet Rendah Energi

Syarat diet :
- Energi 1575 kkal
- Protein 59,06 g
- Lemak 43,75 g
- Karbohidrat 236,25 g

Jenis makanan : makanan biasa

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

Rumus Harris Benedict
BMR Wanita
= 655+ (9,6 x 48,6) + (1,7 x 154) + (4,7 x 60)
= 1101,36
Energi = BMR x FA x FS (1525 – 1625 kkal)
= 1101,36 + 1,3 x 1,1 = 1574,94
= 1575 kkal
 4
Protein = 15% x 1575 =59,06 gram (56,1 – 62 gram)
4
Lemak = 25% x 1575 = 43,75 gram (41,56– 45,93 gram)
9
Karbohidrat = 60% x 1575 = 236,25 gram (224,4 – 248,06 gram)
4

MACAM DIET & CARA FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN PEMBERIAN (food MAKAN
ATAU FORMULA delivery):
YANG DIBERIKAN ::
Diet Diet rendah kalori Oral 3x makanan pokok Sesuai dengan kebutuhan
bentuk Makanan biasa 2x selingan

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKT METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
U DIGUNAKAN
Prosentase asupan oral 1 hari Comstock Asupan makan mencapai
100%
BB 1 mgg Antropometri Berat badan ideal

BAHAN MAKANAN YANG BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN

BOLEH DIBERIKAN
 5
▪ Karbohidrat sederhana seperti gula pasir, gula merah, sirop,
▪ Sumber karbohidrat kompleks, kue yang manis dan gurih
seperti nasi, roti, mi, kentang,
singkong, ubi,talas, sereal ▪ Daging berlemak banyak:unggas dengan kulit, daging
▪ Sumber protein rendah lemak, kambing, daging bebek, sosis, kornet, sarden, ham, susu
seperti ikan, ayam tanpa kulit, fullcream, SKM
susu skim, tempe, tahu, dan
kacang-kacangan ▪ Kacang-kacangan yang diolah dengan cara digoreng atau
▪ Sumber lemak dalam jumlah ditambahkan santan kental
terbatas yaitu yang mudah
dicerna. Makanan terutama diolah ▪ Sayuran yang dimasak menggunakan santan
dengan cara dipanggang, dikukus, kental/margarin/mentega dalam jumlah banyak
disetup, direbus, dan dibakar.
▪ Sumber protein nabati, kacang ▪ Durian, alpukat, manisan buah buahan, buah yang diolah
hijau, kacang merah dalam dengan gula dan susu full cream atau skm
jumlah terbatas direbus
▪ Sumber zat pengatur : sayuran ▪ Soft drink, minuman beralkohol, santan margarin, mentega,
serat tinggi : kol, sawi, lobak, minyak sayur
sayuran banyak serat : bayam,
kangkung, kacang panjang, labu
siam, ketimun, kembang kol
▪ Buah segar ,pisang, pepaya, jeruk,
mangga, sawo, alpokat, sari
sirsak, jambu biji
 6
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM
SEHARI)

KELOMPOK PENUKA PROTEI KARBOHIDR

GRAM ENERGI LEMAK
BAHAN MAKANAN R N AT
MAK POKOK 3 525 12 0 120

PROT. HEWANI

RENDAH 1 50 7 2 0

SEDANG 2 150 14 10 0

TINGGI 0 0 0 0 0

PROT. NABATI 3 225 15 9 21

SAYUR

A 0,5 0 0 0 0

B 3 150 9 0 30

C 0 0 0 0 0

BUAH 2 100 0 0 24

SUSU

TANPA 0 0 0 0 0

SEDANG 0 0 0 0 0

GULA 3 150 0 0 36

MINYAK 4,5 225 0 22,5 0

JUMLAH 1575 57 43,5 231

1575 (1525 59,06 (56,1 43,75 (41,56 236,25 (224,4 –

KEBUTUHAN – 1625) – 62) – 45,93) 248,06)
 7

% 100% 96,51% 99,4% 97,7%

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Widya Pangestika NAMA PASIEN : Ny. W

P1337431117046 KASUS : Obesitas

EN PR HIDR
LEM
BAHAN BERA ER OT AT Vi K Na
WA HIDANG AK Fe Ch Ser
MAKAN T GI EIN ARAN t (m /
KTU AN (gram (mg) ol at
AN (gram) (kka (gra G C g) Ka
)
l) m) (gram)
Pagi Nasi beras 100 175 4 0 40
Telur rebus telur 50 75 7 5 0

Tahu kukus Tahu 55 37.5 2.5 1,5 3.5

Sop bening caisim 100 25 1 0 5
caisim
Selin Bubur sagu Sagu 25 43.7 1 0 10
gan mutiara mutiara 5
Gula pasir 13 50 0 0 12

Sian Nasi Beras 75 131, 3 0 30

g 25
Ayam Ayam 43 53,7 7,52 2,15 0
bumbu tanpa kulit 5 5
merah
minyak 5 50 0 5 0

Tahu Tahu putih 55 37,5 2,5 1,5 3,5

bacem
Tumis Kacang 50 12.5 0.5 0 2.5
sayuran panjang
Jagung 25 43,7 1 0 10
muda 5
wortel 50 12,5 0.5 0 2.5

Gula pasir 13 50 0 0 12

minyak 5 50 - 5 0

Selin Buah jeruk Buah jeruk 110 50 0 0 12

gan
Mal Nasi Beras 100 175 4 0 40
am
Semur Daging 35 75 7 5 0
daging sapi
 8
Minyak 5 50 0 5 0

Gula jawa 13 50 0 0 12

Tempe tempe 50 75 5 3 7
goreng
minyak 5 50 0 5 0

Tumis tauge 25 6.25 0.25 0 1.25

capcay
Jagung 25 6.25 0.25 0 1.25
putren
Caisim 25 6,25 0,25 0 1,25

Jamur 25 6.25 0.25 0 1.25

kancing
Minyak 2.5 25 0 2.5 0
 9
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Widya Pangestika Nomor kasus : 8

NIM : P1337431117046 Tanggal Praktek :

Berat (gram) Berat

BD
Nama Bahan BDD Ke G Nama Bahan (gram)
Gol D Ket
Makanan (%) Bers Kotor t ol Makanan Bersi Koto
(%)
ih h r
100 37.5 37.5
I Beras VI Susu sapi segar
Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu
skim
Tepung beras
Tepung terigu VI Minyak goreng 100 10 10
I
Jagung manis 90 25 27 Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam 58 43 74 Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VI Bumbu
I
Bawang merah 100 10 10
III Kacang hijau Bawang putih 100 10 10
Kacang tanah Bawang
Bombay
Kacang …….. Cabe ….. 100 5 5
Tahu 100 55 55 Kecap
Tempe Kemiri
Tomat 95 15 16
Lada 100 2 2
IV Bayam Ketumbar 100 2 2
Buncis
Labu siam
Wortel 88 50 56
Kacang panjang 75 50 66
VI Lain-lain
I
Gula pasir 100 13 13
V Buah Gula merah 100 13 13
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Jeruk 72 110 152
10