1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

NAMA Yesi Annisa Sari

MAHASISWA
NIM P1337431116016
PARAF
IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny. M SUKU : ______ PEKERJAAN : Pensiunan PNS

PASIEN BANGS
(INISIAL) A
ALAMAT : ____________________ UMUR : 69 JENIS : Perempuan
tahun KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
1.Setiap hari makan 2-3/hari dengan makanan pokok nasi putih sebanyak 1-2 centong
2.Menyukai smua lauk hewani, kecuali ikan, dan selalu dikonsumi 1 potong lau hewani setiap makan
3.Pasien menyuki temped an tahu, dan dikonsumsi sebanyak 1-2 potong dalam setiap kali makan
4.Pasien tidak menyukai sayuran, hanya mengonsumsi tomat dan wortel setiap dua hari sekali, dan
sangat jarang mengonsumsi sayuran hijau
5.Buah-buahan dikonsumsi setiap hari, selang seling antra papaya, pisang, jeruk dan semangka
6.etiap pagi dan sore pasien rutin membuat pagi dan juga suka mengonsumsi biscuit, roti dan gorengan
sebagai cemilan sehari-hari
7.Pasien terbiasa menambahkan gula sebanyak 2-3 sdm ke dalam minumanya

Zat Gizi Asupan Kebutuhan Tingkat Kecukupan

Energi (kkal) 1269
Protein (gram) 46.1
Lemak (gram) 29
Karbohidrat (gram) 206

Kesimpulan :

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL

DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
 2
Pemeriksaan lab Hasil Kadar Normal Keterangan
GDP (Nuchter) 286 mg/dL <126 mg/dL Tinggi
Glukosa 2JPP 379 mg/dL 160-199 mg/dL Tinggi
Kolesterol 256 mg/dL <= 200 mg/dL Tinggi
Asam Urat 4.4 mg/dL 3-5.7 mg/dL Normal

Kesimpulan : Pasien memiliki kadar GDP, Glukosa 2JPP, dan Koleterol yang tinggi

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB 54.5 kg
TB 145 cm
BBI 90%(TB-100)
90%(145-100)
40.5 kg (berat badan lebih)
IMT BB(kg)/TB2(m)
54.5/(1.45)2
25.92 kg/m2 (overweight)

Kesimpulan : Pasien memiliki kelebihan berat badan sebesar 14 kg dan memiliki status overweight

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

1. TD 150/80 mmHg (Tinggi)

2. Gambaran keadaan umum pasien baik dan secara fisik tampak gemuk
Kesimpulan : Pasien memilik tekanan darah tinggi (hipertensi) . Normal 120/80 mmHg

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
1. Ny.M pensiunan PNS
2. Pasien datang dengan keluhan sering mengalami kesemtuan pada tangan dan kaki
3. Sebelumnya pasien pernah menderita penyakit asam urat
4. Sehari-hari pasien membuka warung kelontong di depan rumah, sembari membantu mengasuh
cucunya yang berusia 3 dan 10 tahun
5. Pasien tinggal dengan 4 orang anak dan suami
6. Pada anggota terdahulu tidak ada yang pernah menderita diabetes mellitus dan hipertensi

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
 3
RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BB 54.5 kg
TB 145 cm
BBI 40.5 kg/m2

Perhitungan menggunakan rumus PERKENI (2006) :

 Energi Basal = 25 x 40.5 = 1012.5 kalori
 Koreksi Umur (49 th)
= 10% x 1012.5 = 101.25
 Koreks Aktivitas fisik (Ringan)
= 20% x 1012.5 = 202.5
 Berat badan berlebih
= 20% x 1012.5 = 202.5
Total Kebutuhan Energi :
= Energi basal – Koreksi Usia + Aktivitas – Kelebihan Berat Badan
= 1012.5 – 101.25 + 202.5 – 202.5
= 911.25 kkal

Protein
= 15% x 911.25 gr : 4 = 34.2 gr
Lemak
= 25% x 911.25 gr : 9 = 25.3 gr
Karbohidrat
= 60% x 911.25 kalori : 4 = 136.7 gr

MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENSI JUMLAH YANG

BENTUK MAKANAN (food delivery): MAKAN DIBERIKAN
ATAU FORMULA YANG
DIBERIKAN ::
 4

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
 5
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM
SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan Pokok
Lauk Hewani rendah
lemak
Lauk hewani sedang
Lauk nabati
Sayuran
Buah
Gula
Susu tanpa lemak
Minyak

JUMLAH

KEBUTUHAN

%
 6

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Yesi Annisa Sari NAMA PASIEN :

KASUS :

HIDRAT
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN ARANG Serat
(gram) (kkal) (gram) (gram)
(gram)

PAGI
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SNACK
 
 
 
siang
 
 
 
 
 
 
 
     
 7

sore
 
 
 
 
malam