FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Samsul No RM : 09.48.89

ASUHAN GIZI Umur : 37 tahun Bangsal/Kamar :Rindu B 5
Tanggal Masuk : 05/04/2021
Diagnosis Medis : Post Hernia + ungur Nalis Recurent

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 65 kg TB : 165 cm IMT : 23,87 BBI : 58,5 kg

Kesimpulan : Dari IMT BB normal

B. Biokimia

Normal Hasil
Hemoglobin 14-18 g/dL 11,2 gr/dl
Albumin 3,5-5,9 g/dL 2,8 gr/dl

C. Klinis/Fisik
Tekanan Darah 140/70
Pernafasan 20x/menit
Nadi 80x/menit
Suhu 380C
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis : MLTKTP

4. Asupan Makanan Energi :1931kkal Protein : 28,1gr Lemak :58,3 KH :182 gr

E. Riwayat Penyakit Pasien: tidak bisa BAB dan scrotum membesar

 DIAGNOSIS GIZI

NI .1.4. : asupan energi kurang dari energy ekspenditur disebabkan karena berkurangnya kemampuan
untuk mengkonsumsi energi dalam jumlah cukup dan kurangnya pengetahuan tentang makanan dan zat
gizi terkait dengan asupan energi ditandai dengan estimasi asupan energi dari diet kurang dari
kebutuhan berdasarkan perhitungan BMR
NC 1.4. : perubahan fungsi eksokrin berkaitan dengan malfestasi GIT ditandai dengan usus menurun
NB 1.5 : pengaturan pre okupasi dipengaruhi kepercayaan diri ditandai dengan menurunnya albumin ,
suhu tubuh tinggi dan kurangnya pengetahuan mengenai diet saat ini (MLTKTP)

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
- Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatkan untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh
- Meningkatkan berat badan hingga mencapai status gizi normal
2. Bentuk Makanan : Biasa
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
- Energi tinggi, yaitu 45 kkal/kg BB
- Protein tinggi, yaitu 2,0-2,5 g/kg BB
- Lemak cukup, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total
- Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari total energi (protein dan lemak)
- Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan gizi atau angka kecukupan gizi yang dianjurkan
- Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna
- Untuk kondisi tertentu diet dapat diberikan secara bertahap sesuai kondisi/status metabolik
5. Kebutuhan Gizi :
BEE = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 U)
66 + (13,7 x 65) + (5 x 165) – (6,8 x 37)
66 + 890,5 + 825 – 251,6
1.529,9 kkal
TEE = BEE x Faktor aktivitas x Faktor stres
1.529,9 x 1,2 x 1,5 = 2.570,2 kkal

P = 2,5 x 65 = 162,5 gr

L = 20% x 2.570,2 = 57,11 gr

9
KH = Energi – (P + L)
= 2570,2 – (162,5 + 57,11)
 = 2570,2 - 219,61
= 2.350,59/4
= 587,6 gr
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : Bentuk : Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB 2x seminggu Mencapai berat
badan normal
Biokimia Hb dan Albumin 2x seminggu Mencapi normal
Hb(14), Al (3,5)
Fisik/Klinik Tekanan Darah , Pernafasan , Nadi , Setiap Hari Menurunkan
Suhu demam, TD,
Dietary Asupan makan 2x seminggu Meningkatkan
Asupan Makan
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
- Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatkan untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh
- Meningkatkan berat badan hingga mencapai status gizi normal

2. Prinsip/Syarat Diet :
- Energi tinggi, yaitu 45 kkal/kg BB
- Protein tinggi, yaitu 2,0-2,5 g/kg BB
- Lemak cukup, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi total
- Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari total energi (protein dan lemak)
- Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan gizi atau angka kecukupan gizi yang dianjurkan
- Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna
- Untuk kondisi tertentu diet dapat diberikan secara bertahap sesuai kondisi/status metabolik
3. Bahan Makanan :
Sumber Bahan Makanan yang Dianjurkan Bahan Makanan yang Dianjurkan
Karbohidrat Nasi; roti, mi, makaroni dan hasil oleh
tepung tepungan lain, seperti cake, tarcis,
pudding, dan pastri; dodol; ubi;
karbohidrat sederhana seperti gula pasir
Protein hewani Daging sapi, ayam, ikan, telur, susu dan Makanan yang dimasak dengan
hasil olahannya, seperti keju, yoghurt dan banyak minyak atau kelapa/santan
 es krim Kental
Nabati Semua jenis kacang- kacangan dan hasil Makanan yang dimasak dengan
olahannya, seperti tempe, tahu, dan banyak minyak atau kelapa/santan
pindakas Kental
Sayuran Semua jenis sayuran, terutama jenis B,
seperti bayam, buncis, daun singkong,
kacang panjang labu siam dan wortel
direbus dikukus dan ditumis
Buah-buahan Semua jenis buah segar, buah kaleng, buah
kering dan jus buah
Lemak dan Minyak goreng. mentega.margarin, santan
minyak encer, salad Dressing
Minuman Teh, madu, sirup, minum an rendah energi
dan kopi encer
Bumbu Bumbu tidak tajam, seperti bawang merah, Bumbu yang tajam, seperti cabe,
bawang putih, laos,salam dan kecap merica, cuka, MSG

Disetujui,

CI RS………………………………………..

(……………………………………)