LAPORAN STUDI KASUS ASUHAN GIZI TIDAK MENDALAM

DI RUMAH SAKIT HAJI MEDAN PROVINSI SUMATER UTARA

Laporan ini diajukan sebagai syarat untuk menyelesaikan praktek kerja lapangan
(PKL) Bidang Gizi Klinik Program Studi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika di
Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Medan

DISUSUN OLEH:
ARTIKA HANDAYANI HARAHAP
P01031220087

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MEDAN JURUSAN GIZI
SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
2023
 HALAMAN PERSETUJUAN

LAPORAN STUDI KASUS ASUHAN GIZI ANAK DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI
MEDAN SUMATERA UTARA

NAMA : ARTKA HANDAYANI HARAHAP

NIM : P010312220087

Telah di periksa dan disetujui pada tanggal

….…………………………………………………………..

Lubuk Pakam, November 2023

Pembimbing I Pembimbing II CI/pembimbing RS

Ginta Siahaan,DCN,M.Kes Emi Inaya,S.KM,M.Kes Riska Utami,AMG

NIP:196508041986031004 NIP:197906142002122004

Kepala Instalasi Gizi

(Ir.Hj. Elida Hanum Lubis)

 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : ny leni No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 34 th Bangsal/Kamar : B5/Shafa/2
Tanggal Masuk :15/09/23
Diagnosis Medis : kolic abdomen

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 60 TB : 157 IMT : 24,39 LLA : LK : BBI : 41.4

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan :BB Kelebihan tingkat ringan akan tetapi IMT normal

B. Biokimia
HB: 9,9
Eritrosit : 3,3 uL
Leukosit : 18.460/uL
KGD: 84mg/dl
SOGT :13 U/I
UREUM : 52mg/dl
Kreatinin :1,19 mg/dl

Kesimpulan : HB rendah leukosit tingi,ureum tingi,kreatinin tinggi,KGDS normal

C. Klinis/Fisik
TD : 120/70mmHg
Nadi : 67x/mnt
Pernapasan : 20x/mnt
Suhu : 36
Keluhan ; nyeri ulu hati,mual,muntah,

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan : hasil dari fisik klinis TD normal dan adanya gangguan GIT mual muntah

D. Dietary History
1. Alergi Makanan
2. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis : pantang pedas

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

 Kesimpulan :tidak ada alergi,pantangan dan diet yang di jalani
E. Riwayat Penyakit Pasien

DIAGNOSIS GIZI
NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien kolic
abdomen di tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah
NC 1.4: perbahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan penyakit kolic abdomen ditandai
dengan asupan nutrisi atau pola makan berkurang dengan adanya mual muntah
NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan diagnosa pasien ditandai
dengan HB rendah leukosit tingi,ureum tingi,kreatinin tinggi,

NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan makanan dan zat gizi kurangnya informasi
mengenai penyaki pada pasien yang di alami ditandai dengan pola konsumsi yang salah yang
suka makan sembarangan

INTERVENSI GIZI
Tujuan Diet :untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak
memberatkan lambung serta mencegah dan menetralkan sekresi asam lambung yang
berlebihan.

1. Bentuk Makanan : MII lunak

2. Cara Pemberian (Route) : oral
3. Syarat Diet :
-Mudah cerna, porsi kecil dan sering diberikan  Energi dan protein cukup, sesuai
kemampuan pasien untuk menerimanya
-Lemak rendah, yaitu 10-15 % dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan secara
bertahap hingga sesuai kebutuhan 
- Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap 
-Cairan cukup, terutama bila ada muntah 
- Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara termis,
mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya terima perorangan) 
-Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa, umumnya tidak dianjurkan minum
susu terlalu banyak. 
-Makan secara perlahan di lingkungan yang tenang 
Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja 24-48 jam untuk memberi
istirahat pada lambung
4. Terapi Diet : DL
5. Kebutuhan Gizi :
BBI= (TB-100)-10%(TB-100)
= (157-100)-10%(157-100)
=51,3
 BMR = 5 + 10 x BBA/BBI(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur(tahun)-161
 BMR = 5 + 10 x 60 kg + 6,25 x 157cm – 5 x 34-161
 BMR = 15 x 60 + 981,25 – 170-161
 BMR = 900 + 981,25 – 9
 BMR = 1872,25 kalori

 TEE = BMR x faktor aktivitas x faktor stress

 TEE = 1872,25 kalori x 1,4 x 1
 TEE = 2621,15 kalori
Karbohidrat: 60%x2621,15 = 393,1 7gr
4
Protein : 20%x2621,15 =131,05 gr
4
Lemak: 20%x2621,15= 58,24gr

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : DL Bentuk : MII lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB;60 1xseminggu normal
TB:157
Biokimia HB: 9,9 Anjuran dokter Hb menjadi normal
Eritrosit : 3,3 uL
Leukosit : 18.460/uL
KGD: 84mg/dl
SOGT :13 U/I
UREUM : 52mg/dl
Kreatinin :1,19 mg/dl

Fisik/Klinik TD : 120/70mmHg
Nadi : 67x/mnt
Pernapasan : 20x/mnt
Suhu : 36

Dietary Asupan makanan Setiap hari Asupan makanan >80%

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : Jam :
Tujuan Diet : untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak
memberatkan lambung serta mencegah dan menetralkan sekresi asam lambung yang
berlebihan.

Prinsip/Syarat Diet :Mudah cerna, porsi kecil dan sering diberikan  Energi dan protein
cukup, sesuai kemampuan pasien untuk menerimanya
-Lemak rendah, yaitu 10-15 % dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan secara
bertahap hingga sesuai kebutuhan 
- Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap 
-Cairan cukup, terutama bila ada muntah 
- Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara termis,
mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya terima perorangan) 
-Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa, umumnya tidak dianjurkan minum
susu terlalu banyak. 
-Makan secara perlahan di lingkungan yang tenang 
Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja 24-48 jam untuk memberi
istirahat pada lambungMudah cerna, porsi kecil dan sering diberikan  Energi dan protein
cukup, sesuai kemampuan pasien untuk menerimanya
-Lemak rendah, yaitu 10-15 % dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan secara
bertahap hingga sesuai kebutuhan 
- Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap 
-Cairan cukup, terutama bila ada muntah 
- Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara termis,
mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya terima perorangan) 
-Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa, umumnya tidak dianjurkan minum
susu terlalu banyak. 
-Makan secara perlahan di lingkungan yang tenang 
-Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja 24-48 jam untuk memberi
istirahat pada lambung
Bahan Makanan :
a. Dianjurkan ; nasi tim/saring,roti,mie,kentang,macaroni,biskuit,tepung beras,tepung
terigu,sag, aren,daging sapi,daging ayam rendah lemak,ikan,kacang kacangan,sayuran tidak
mengandung gas seperti bayam,kangkung,buncis,kacang panjang,dan tauge
b. Dilarang/dibatasi : minum yang berkarbondioksida dan makanan yang berbumbu tajam
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Tn niran No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 42 th Bangsal/Kamar : Shafa/B1/2
Tanggal Masuk :14/09/23
Diagnosis Medis : ca abdomen

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 54 TB : 160 IMT : 24,21 LLA : LK : BBI : 44

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : berdasrkan antropometri status gizi normal

B. Biokimia
HB ;12
Kreatinin:1,36 mgHg
SGPT; 52 U/L
SGOT; 54 U/L
LEUKOSIT; 18.460/uL
TROMBOSIT;231,000 UL
KGD : 88
Kesimpulan : hasil biokimia kreatinin,SGPT,SGOT tiggi

C. Klinis/Fisik
TD ;120/80mmHg
NADI; 62xmnt
SUHU; 36
KELUHAN : nyeri pada ulu hati,lemas,nyeri pada dada,pusing dan pucat
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan : TD normal dengan keluhan nyeri ulu hati,lemas,pusing dan pucat

D. Dietary History
5. Alergi Makanan
6. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

7. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

8. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : tidak memiliki alergi makanan,pantangan makanan,diet yang di jalan

E. Riwayat Penyakit Pasien: Tidak ada
 DIAGNOSIS GIZI

NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan diagnosa pasien ca abdomen
ditandai dengan kreatinin,SGPT,SGOT tiggi
NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan makanan dan zat gizi kurangnya informasi
mengenai penyaki pada pasien yang di alami ditandai dengan pola konsumsi yang salah yang
suka makanan cepat saji

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : memenuhi kebutuhan energi dan protein untuk mencegah dan
mengurangi krusakan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4.Syarat Diet :
Energi tinggi 40-50 Kkal/kg BB/hari
Protein tinggi 2-2,5gr/kg BB/hari
Lemak cukup 10-25% dari kebutuhan energi total
Karbohidrat cukup,yaitu sisa dari kebutuhan energi total
5.Terapi Diet : TKTP
6. Kebutuhan Gizi :
 MR = 5 + 10 x BBA(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur(tahun)
 BMR = 5 + 10 x 54 kg + 6,25 x 160cm – 5 x 42
 BMR = 15 x 54 + 1000 – 210
 BMR = 810 + 1000– 210
 BMR = 1600 kalori
 TEE = BMR x faktor aktivitas x faktor stress
 TEE = 1600 kalori x 1,2 x 1
 TEE = 1920 kalori
Karbohidrat: 60%x1920 = 288gr
4
Protein : 20%x1920 =96 gr
4
Lemak: 20%x1920= 42,6 gr

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : TKTP Bentuk : oral Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB; 54 1xseminggu normal
TB; 160
Biokimia HB ;12 HB normal normal
Kreatinin:1,36 mgHg
SGPT; 52 U/L
SGOT; 54 U/L
LEUKOSIT;
18.460/uL
TROMBOSIT;231,000
UL
KGD : 88

Fisik/Klinik TD ;120/80mmHg 3xseminggu TD normal

NADI; 62xmnt
SUHU; 36
KELUHAN : nyeri
pada ulu
hati,lemas,nyeri pada
dada,pusing dan pucat

Dietary Asupan makanan Setiap hari Asupan makanan >8%

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : Jam :
1. Tujuan Diet :memenuhi kebutuhan energi dan protein untuk mencegah dan mengurangi
krusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi tinggi 40-50 Kkal/kg BB/hari
Protein tinggi 2-2,5gr/kg BB/hari
Lemak cukup 10-255 dari kebutuhan energi total
Karbohidrat cukup,yaitu sisa dari kebutuhan energi total
3. Bahan Makanan :
c. Dianjurkan; nasi tim/saring,roti,mie,kentang,macaroni,biskuit,tepung beras,tepung
terigu,sag, aren,daging sapi,daging ayam rendah lemak,ikan,kacang kacangan,sayuran tidak
mengandung gas seperti bayam,kangkung,buncis,kacang panjang,dan tauge
d. Dilarang/dibatasi : minum yang berkarbondioksida dan makanan yang berbumbu tajam
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama :ani marlin No RM :00403606

ASUHAN GIZI Umur :44 th Bangsal/Kamar :shafa
Tanggal Masuk :18/09/23
Diagnosis Medis :(ca mammar9s) sasp.sts,t ikteric,sikap syok anafilakfik

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :55 TB :160 IMT : 21,48 LLA : LK : BBI : 54

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : status gizi normal

B. Biokimia
HB; 13,0
Hematokrit ;35,7
Lekosit ; 15,46
Trombosit; 187
Eritrosit;4,68

Kesimpulan : dari hasil biokimia HB normal,hematokrit dan lekosit tinggi

C. Klinis/Fisik
TD 116/67mmHg
Nadi ; 109x/mnt
Pernapasan;20x/mnt
Suhu ;36,5
Keluhan ; pasien mengalami nyeri pembengkakan di payudara kiri ditandai dengan merah
merah bintik pada seluruh tubuh,dan kulit mengelupas,mual muntah,batuk

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : dari hasil fisik klinis pasien mengalami gangguan GIT ditandai mual
muntah,dan nyeri pembengkakan payudara kiri

D. Dietary History
9. Alergi Makanan
10. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

11. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

12. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : tidak ada alergi,pantangan makanan dan tidak menjalani diet

E. Riwayat Penyakit Pasien : Tidak ada

DIAGNOSIS GIZI

NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien (ca
mammar9s) sasp.sts,t ikteric,sikap syok anafilakfik) ditandai dengan adanya gangguan GIT mual
muntah
NC 1.4: perbahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan penyakit pasien (ca mammar9s)
sasp.sts,t ikteric,sikap syok anafilakfi,) ditandai dengan asupan nutrisi atau pola makan berkurang
dengan adanya mual muntah
NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan diagnosa pasien dca
mammar9s) sasp.sts,t ikteric,sikap syok anafilakfik) ditandai dengan hematokrit dan leukosit tinggi
NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan makanan dan zat gizi kurangnya informasi
mengenai penyaki pada pasien yang di alami ditandai dengan pola konsumsi yang salah yang
suka makan sembarangan

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : Memberi makanan sesuai kebutuhangizi untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : MB (makanan biasa)
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi sesuai kebutuhan normal orang deasa sehat,dalam keadaan iztirahat
Protein 10-15% dari kebutuhan energi total
Lemak 10-25% dari kebutuhan enrgi total
Karbohidrat 60%-755 dari kebutuhan nergi total
Cukup vitamin dan mineral
Makanan tidak merangsang saluran pencernaan
Makanan sehari hari tidak beraneka ragam
5. Terapi Diet : diet umum
6. Kebutuhan Gizi :
 MR = 5 + 10 x BBA(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur(tahun)-161
 BMR = 5 + 10 x 55 kg + 6,25 x 160cm – 5 x 48-161
 BMR = 15 x 55 + 1000 – 240-161
 BMR = 825 + 1000 – 240-160
 BMR = 1425kalori
 TEE = BMR x faktor aktivitas x faktor stress
 TEE = 1425 kalori x 1,1 x 1,1
 TEE = 1724,25 kalori
Karbohidrat: 60%x 1724,25=258,63 gr
4
Protein : 20%x 1724,25 = 86,21 gr
4
Lemak: 20%x 1724,25= 38,31 gr
9
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : Umum Bentuk :MB(makanan biasa) Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB; 55 1xseminggu normal
TB;160
Biokimia HB; 13,0 Sesuai anjuran dokter normal
Hematokrit ;35,7
Lekosit ; 15,46
Trombosit; 187
Eritrosit;4,68

Fisik/Klinik TD 116/67mmHg 3xseminggu TD : normal,dan mual

Nadi ; 109x/mnt muntah nyeri
Pernapasan;20x/mnt
Suhu ;36,5 pembengkakan pada
payudara bintik bintik
merah sudah tidak ada
lagi
Dietary Asupan makanan setiap hari Asupan makanan >80%

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : Jam :
1. Tujuan Diet : Memberi makanan sesuai kebutuhangizi untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi sesuai kebutuhan normal orang deasa sehat,dalam keadaan iztirahat
Protein 10-15% dari kebutuhan energi total
Lemak 10-25% dari kebutuhan enrgi total
Karbohidrat 60%-755 dari kebutuhan nergi total
Cukup vitamin dan mineral
Makanan tidak merangsang saluran pencernaan
Makanan sehari hari tidak beraneka ragam
3. Bahan Makanan :
a. Makanan dianjurkan: nasi tim/saring,roti,mie,kentang,macaroni,biskuit,tepung beras,tepung
terigu,sag, aren,daging sapi,daging ayam rendah lemak,ikan,kacang kacangan,sayuran tidak
mengandung gas seperti bayam,kangkung,buncis,kacang panjang,tauge
b. Makanan dibatsi/dilarang: makanan yang merangsang seperti makanan yang berlemak
tinggi,terlalu manis,terlalu berbumbu,dan minuman yang mengandung alkohol

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : hasna murni No RM :00404009

ASUHAN GIZI Umur :51 th Bangsal/Kamar :MARWAH/B3
Tanggal Masuk :16/9/23
Diagnosis Medis :OBS.FEBRIS

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :60 TB :154 IMT : 23,07 LLA : LK : BBI :48,6

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan; Berdasarkan status gizi normal

B. Biokimia
HB; 13,6
Hematokrit;40,1
Lekosit; 18,20
Trombosit; 237
Eritrosit; 4,74

Kesimpulan : HB normal akan tetapi lekosit tinggi

C. Klinis/Fisik
TD; 127/84 mmHG
Nadi; 110x/mnt
Pernpasan; 22x/mnt
Suhu; 37,8
SpO2; 98%
Keluhan ; demam naik turun,menggigil,mual,muntah,nyeri ulu hati,nyeri kepala,dan
persendian

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil la

Kesimpulan : mengalami gangguan GIT ditandai dengan mual,muntah,demam dan

nyeri di ulu hati

D. Dietary History
13. Alergi Makanan
14. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

15. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

 16. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : tidak ada alergi dan pantangan makanan apapun

E. Riwayat Penyakit Pasien; tidak ada

DIAGNOSIS GIZI

NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien
OBS.FEBRIS
di tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah

NC 1.4: perbahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan diagnosa pasien OBS.FEBRIS ditandai
dengan asupan nutrisi atau pola makan berkurang dengan adanya mual muntah
NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan diagnosa pasien
OBS.FEBRIS
ditandai dengan leukosit tinggi 18,20

NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan makanan dan zat gizi kurangnya informasi
mengenai penyaki pada pasien yang di alami ditandai dengan pola konsumsi yang salah yang
suka makan sembarangan

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk
mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh
Menambah BB hingga mencapai BB normal
2. Bentuk Makanan : MB makanan biasa
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi yaitu 40-45% kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5g/kg BB
Lemak cukup yaitu 10-25% dari kebutuhan enrgi total
Karbohidrat cukup
Vitamin dan ineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna
5. Terapi Diet : ETP
6. Kebutuhan Gizi :
 MR = 5 + 10 x BBI(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur(tahun)-161
 BMR = 5 + 10 x 48kg + 6,25 x 154cm – 5 x 51-161
 BMR = 15 x + 48– 906-161
 BMR = 727,5 + 48+906-161
 BMR = 1520,5 kalori
 TEE = BMR x faktor aktivitas x faktor stress
 TEE = 1520,5kalori x 1,1 x 1,1
  TEE = 1839,8 kalori
Karbohidrat: 60%x 1839,8=275gr
4
Protein : 20%x 1839,8 = 91 gr
4
Lemak: 20%x 1839,8=40 gr
9
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : ETP Bentuk : MB (makanan biasa) Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB; 60 1xseminggu Sampai BB normal
TB; 154
Biokimia HB; 13,6 Sesuai Hb normal
Hematokrit;40,1 anjuran
Lekosit; 18,20
Trombosit; 237 dokter
Eritrosit; 4,74
Fisik/Klinik TD; 127/84 mmHG 3xseminggu TD normal
Nadi; 110x/mnt
Pernpasan; 22x/mnt
Suhu; 37,8
SpO2; 98%
Keluhan ; demam naik
turun,menggigil,mual,muntah,nyeri
ulu hati,nyeri kepala,dan
persendian

Dietary Asupan makanan Setiap hari Makanan pasien terasup

sampai <80%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : Jam :
1. Tujuan Diet :memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh
Menambah BB hingga mencapai BB normal
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi yaitu 40-45% kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5g/kg BB
Lemak cukup yaitu 10-25% dari kebutuhan enrgi total
Karbohidrat cukup
Vitamin dan ineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah cerna
3. Bahan Makanan :
a. Makanan dianjurkan: nasi tim/saring,roti,mie,kentang,macaroni,biskuit,tepung beras,tepung
terigu,sag, aren,daging sapi,daging ayam rendah lemak,ikan,kacang kacangan,sayuran tidak
mengandung gas seperti bayam,kangkung,buncis,kacang panjang,tauge
b. Makanan dibatsi/dilarang: makanan yang merangsang seperti makanan yang berlemak
tinggi,terlalu manis,terlalu berbumbu,dan minuman yang mengandung alkohol

FORMULIR ASUHAN GIZI

 Nama :masniati No RM :183805
ASUHAN GIZI Umur :80th Bangsal/Kamar ; MARWAH
Tanggal Masuk : 20/09/23
Diagnosis Medis :LBP
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 59 TB :158 IMT : 23,69 LLA : LK : BBI : 53,1

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : hasil antropometri status gizi normal

B. Biokimia
HB;11.8
Hematokrit; 35.0
Lekosit; 7.20
Trombosit; 187
Eritrosit;4.16

Kesimpulan : HB normal,hematokrit tinggi,lekosit dan eritrosit rendah

C. Klinis/Fisik
TD; 140/85 mmHg
Pernapasan; 20x/mnt
Nadi;97x/mnt
Suhu;37
Keluhan; sakit pinggang bagian sebelah kanan menjalar ke kaki kanan

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :hasil lab
Kesimpulan : dari hasil data klinis fisik TD normal hanya saja keluhannya sakit
pinggang dan menjalar ke kaki dan kesulitan menelan

D. Dietary History
17. Alergi Makanan
18. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

19. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

20. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : tidak ada alergi,pantangan makanan,dan idet yang diajalani

E. Riwayat Penyakit Pasien
Tidak ada

DIAGNOSIS GIZI

NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan diagnosa pasien LBP
ditandai dengan hematokrit tinggi,lekosit dan eritrosit rendah
NC1.1 : asupan makanan berkurang berkaitan dengan penyakit LBP ditandai dengan ganguan sulit
menelan

NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan makanan dan zat gizi kurangnya informasi
mengenai penyaki pada pasien yang di alami ditandai dengan pola konsumsi yang salah yang
suka makan kacang2an dan gorengan

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : memberikan makanan dalam bentuk lunak yang mudah di telan dan
dicerna sebagai kebutuhan gizi dan keadaan penyakit
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi,protein,dan zat gizi lain cukup
Makanan diberikan dalam bentuk cincang,lunak sesuai dengan keadaan penyakit dan kemampuan
makanan pasien
Makanan diberikan dalam porsi sedang yaitu,3kali makanan lengkap 2kali selingan
Makanan muda di cerna rendah serat, dan tidak mengandung bumbu yang tajam
5. Terapi Diet : diet umum
6. Kebutuhan Gizi :
 MR = 5 + 10 x BBA(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur(tahun)-161
 BMR = 5 + 10 x 59kg + 6,25 x 158cm – 5 x 80-161
 BMR = 15 x 59 + 987,5 – 400-161
 BMR = 885 + 987,5 – 400-161
 BMR = 1311,5 kalori
 TEE = BMR x faktor aktivitas x faktor stress
 TEE = 1311,5kalori x 1,1 x 1
 TEE = 1442,65kalori
Karbohidrat: 60%x 1442,65= 216,39gr
4
Protein : 20%x 1442,65 = 72,12 gr
4
Lemak: 20%x 1442,65=32,05 gr
9
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : umum Bentuk :MII (lunak) Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB;59 1xseminggu BB hingga normal
TB:158
Biokimia HB;11.8 Anjuran dokter Hb rendah harus
Hematokrit; 35.0 mencapai normal
Lekosit; 7.20
Trombosit; 187
Eritrosit;4.16

Fisik/Klinik TD; 140/85 mmHg 3xseminggu TD hingga normal

Pernapasan; 20x/mnt
Nadi;97x/mnt
Suhu;37
Keluhan; sakit
pinggang bagian
sebelah kanan
menjalar ke kaki
kanan

Dietary Asupan makanan Setiap hari Asupan makanan >80%

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : Jam :
1. Tujuan Diet :memberikan makanan dalam bentuk lunak yang mudah di telan dan dicerna sebagai
kebutuhan gizi dan keadaan penyakit
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi,protein,dan zat gizi lain cukup
Makanan diberikan dalam bentuk cincang,lunak sesuai dengan keadaan penyakit dan kemampuan
makanan pasien
Makanan diberikan dalam porsi sedang yaitu,3kali makanan lengkap 2kali selingan
Makanan muda di cerna rendah serat, dan tidak mengandung bumbu yang tajam
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan :nasi tim/bubur,kentang di rebus,pure,mkaroni sup,misoa di rebus,roti
biskuit,puding,daging ayam,ikan,telor ceplok air,bakso ikan sop,tempe tahu,sayuran tidak banyak
serat bayam,kangkung,kacang panjang,buncis,oyong,labu siam,labu kuning,labu air,tomat
b. Dilarang/dibatasi; nasi goreng,beras ketan,singkong,tales,cantel,daging ayam berlemak,telur
goreng,kacang tanah

FORMULIR ASUHAN GIZI

 Nama :erma sari hsb No RM :00404017
ASUHAN GIZI Umur :61th Bangsal/Kamar :shafa
Tanggal Masuk :16/09/23
Diagnosis Medis :ca mamae+effusi pleura(L)

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 65 TB :155 IMT : 25 LLA : LK : BBI : 58,5

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : hasil antropometri status gizi normal

B. Biokimia
HB; 9,9g/dl
Eritrosit:3,5 U/L
leukosit; 17.460 U/L
SGOT: 15 U/I
SGPT: 10 U/I
KGDS; 115mg/dl
Kesimpulan :hb rendah, eritrosit rendah,leukosit tinggi

C. Klinis/Fisik
TD: 170/100
Pernapasan:20x/mnt
Nadi; 150x/mnt
Suhu: 36
Keluhan ; nyeri pada payudara,panas dalam

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan : dari hasil fisik klinis TD tinggi,hanya saja ada keluhan nyeri pada
payudara panas dalam

D. Dietary History
21. Alergi Makanan
22. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis : pantang pedas

23. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

24. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : ada pantangan pedas, tidak ada alergi makanan,dan diet yg dijalani

E. Riwayat Penyakit Pasien: Hipertensi

 DIAGNOSIS GIZI
NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan diagnosa pasien ca
mamae+effusi pleura(L) ditandai dengan hb rendah, eritrosit rendah,leukosit tinggi
NC1.1 : asupan makanan berkurang berkaitan dengan penyakit mamae+effusi pleura(L)ditandai
dengan ganguan panas dalam sariawan

NB 1.4 ; kurang dapat menjaga memonitoring diri berkaitan tentang makanan dan zat gizi
kurangnya informasi mengenai penyakit pada pasien yang di alami ditandai dengan pola
konsumsi yang slah yang suka makan sembarangan yang siap saji

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : membantu menghilangkan retensi garam atau air dalam jaringan tubuh
dan menurunkan TD pada pasien hipertensi
2. Bentuk Makanan : MB makanan biasa
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Cukup enrgi protein mineraldan vitamin
Bentuk makanan sesuai penyakit
Jumlah natrium sesuai dengan berat tidaknya retensi garam atau air dan hipertensi
5. Terapi Diet : RG
6. Kebutuhan Gizi :
 MR = 5 + 10 x BBi(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur(tahun)-161
 BMR = 5 + 10 x 58 kg + 6,25 x 155cm – 5 x 61-161
 BMR = 15 x 58 + 968,75 – 306-161
 BMR = 870+ 968,75 –145
 BMR = 1693,7 kalori
 TEE = BMR x faktor aktivitas x faktor stress
 TEE = 1693,7kalori x 1,1 x 1
 TEE = 2049kalori
Karbohidrat: 60%x 2049= 307gr
4
Protein : 20%x 2049 = 102 gr
4
Lemak: 20%x 2049= 45,5 gr
9

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet :RG Bentuk :MB makanan biasa Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB;65 1xseminggu Status gizi normal
 TB;155
Biokimia HB; 9,9g/dl Anjuran dokter HB dalam batas normal
Eritrosit:3,5 U/L
leukosit; 17.460 U/L
SGOT: 15 U/I
SGPT: 10 U/I
KGDS; 115mg/dl

Fisik/Klinik TD: 170/100 3xseminggu TD mencapai normal

Pernapasan:20x/mnt
Nadi; 150x/mnt
Suhu: 36
Keluhan ; nyeri pada
payudara

Dietary Asupan makanan Setiap hari Aupan makanan >80%

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
membantu menghilangkan retensi garam atau air dalam jaringan tubuh dan menurunkan TD pada
pasien hipertensi
2. Prinsip/Syarat Diet :
Cukup enrgi protein mineraldan vitamin
Bentuk makanan sesuai penyakit
Jumlah natrium sesuai dengan berat tidaknya retensi garam atau air dan hipertensi

3. Bahan Makanan :
a. Beras,kentang,singkong,tepung terigu,tapioka,makanan diolah tanpa garam dapur,soda,daging
ikan maksimal 100gr,semua kacang kacangan diolah tanpa garam,sayuran segar dimasak tanpa
garam dapur,
b. b.rotikering,kue kue yang dimasak dengan garam,otak otak,lidah,sarden,susu, dan telur
asin,dendeng,abon,keju

FORMULIR ASUHAN GIZI

 Nama : abdul hamid No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 48 Bangsal/Kamar : shafa
Tanggal Masuk :16/09/23
Diagnosis Medis :DM TIPE II

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 60 TB :165 IMT : 22,02 LLA : LK : BBI :58,5

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan :status gizi normal

B. Biokimia
HB: 13,1
KGD: 380mg/dl
Eritrosit;3,7
Leukosit:17.465
SGOT; 13 U/I
SGPT: 10 U/I
Kesimpulan : kgd 380

C. Klinis/Fisik
TD : 99/51mmHg
Nadi :89x/mnt
Pernapasan:24x/mnt
Suhu:36
Keluhan : lemas tapi mudah lapar,muntah darah,kepala puisng

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan :ada Gangguan GIT muntah

D. Dietary History
25. Alergi Makanan
26. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

27. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

28. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : tidak ada alergi ataupun pantangan makanan,dan diet yg di jalani

E. Riwayat Penyakit Pasien: tidak ada

 DIAGNOSIS GIZI

NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien DM
tipe II di tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah
NC 1.4: perbahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan diagnosa pasien DM tipe II diitandai
dengan asupan nutrisi atau pola makan berkurang dengan adanya mual muntah
NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan diagnosa pasien DM tipe II
ditandai dengan KGD 380 mg/dl
NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan makanan dan zat gizi kurangnya informasi
mengenai penyaki pada pasien yang di alami ditandai dengan pola konsumsi yang salah yang
suka makan sembarangan menyukai makanan manis seperti dodol, cake dan teh manis

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga
untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik dengan cara mempertahankan
glukosa supaya tetap normal memberi cukup energi untuk mempertahankan atau
mencapai BB normal.
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
energi cukup untuk mencapai dan mmprtahankan BB normaldengan metabolisme basal
sebesar 25-30 Kkal
- kebutuhan protein normal yaitu 10-15%
- kebutuhan lemak sedang yaitu 20-25%
- kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energi total yaitu 60-705

5.Terapi Diet : DM tipe II

6. Kebutuhan Gizi :
BB
TB = 60
1,65 x 1,65 = 22,05 IMT
BBI = (TB-100)x 0,9
= (165 - 100) X 0,9
= 65 x 0,9
= 58,5
BMR = BBI x 30 = 58,5 x 30 = 1755
BMR x FA = 1755 x 30% = 526,5
BMR x KU = 1755 x 5% = 87,75
BMR + FA - KU = 1755 + 526,5 - 87,75 = 2193,75Kkal DDM VI

Implementasi/Pemesanan Diet
Diet : DM tipe II Bentuk : MII lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB:60 1xseminggu normal
TB:165

Biokimia HB: 13,1 Anjuran dokter HB normal

KGD: 380mg/dl
Eritrosit;3,7
Leukosit:17.465
SGOT; 13 U/I
SGPT: 10 U/I

Fisik/Klinik TD : 99/51mmHg 3xseminggu TD normal

Nadi :89x/mnt
Pernapasan:24x/mnt
Suhu:36
Keluhan : lemas tapi
mudah lapar,muntah
darah,kepala puisng

Dietary Asupan makanan Setiap hari Asupan makan > ,80%

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : Jam :
1. Tujuan Diet :membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk
mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik dengan cara mempertahankan glukosa
supaya tetap normal memberi cukup energi untuk mempertahankan atau mencapai BB
normal.
2. Syarat diet:
energi cukup untuk mencapai dan mmprtahankan BB normaldengan metabolisme basal
sebesar 25-30 Kkal
- kebutuhan protein normal yaitu 10-15%
- kebutuhan lemak sedang yaitu 20-25%
- kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energi total yaitu 60-70%
3. Bahan Makanan :
e. Dianjurkan : ayam tanpa kulit,ikan,telur rendah kolestrol atau putih telur,daging tidak
berlemak,tempe,tahu,kacang hijau,kacang tanah,kacang merah,kacang kedelai,sayur tinggi
serat seperti kangkung,daun kacang,oyong,ketimun,tomat,labu air,kembang
kol,lobak,selada,seledri,terong
f. Dilarang : keju,abon,dendeng,susu full cream,buah buahan yang manis dan di
aetkan,durian,nangka, alpukat,kurma,manisan buah,minuman yang mengandung
alkohol,susu kental manis,soft drink,es krim,yougort,susu, gula pasir,teh mnais,gula
 merah,gula batu,madu,cake,kue kue manis,dodol,tarcis,sirup,selai
manis,coklat,permen,tape,mayonase.
g. Dibatasi: semua sumber karbohidrat seperti nasi,mie
roti,kentang,bubur,ubi,singkong,talas,sagu,gandum,ketan,sereal,makaroni.
tinggi lemak jenuh seperti kornet,sosi,sarden,otak,jeroan,kuning telur
Sayur bayam,buncis,daun melinjo,labu siam,daun singkong,daun ketela,jagung
muda,kacang panjang, daun katuk,pare.
Makanan yang digoreng dan yang menggunakan santan kental, kecap,saus tiram.
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama :mayasin NST No RM :315695

ASUHAN GIZI Umur :65 th Bangsal/Kamar : MARWAH
Tanggal Masuk :14/09/23
Diagnosis Medis :TB PARU

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :55 TB :165 IMT :20,22 LLA : LK : BBI :49,5

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : status gizi normal

B. Biokimia
HB: 15.5
Hematokrit;46.2
Lekosit;20.30
Trombosit:4.525
Kesimpulan :HB normal,akan tetapi hematokrit tinggi

C. Klinis/Fisik
TD :160/70mmHg
Nadi:96x/mnt
Suhu:37
Pernapasan:26x/mnt
Keluhan sesak napas sudah >4bulan + batuk berat

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan : dari klinis fisik TD tinggi dan keluhan sesak napas+batuk berat selama
>4bulan

D. Dietary History
29. Alergi Makanan
30. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

31. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

32. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan :tidak ada alergi,pantangan makanan dan diet yg dijalani

E. Riwayat Penyakit Pasien: hipertensi

 DIAGNOSIS GIZI
NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan diagnosa pasien TB paru
ditandai dengan hematokrit tinggi 46,2
NC1.1 : asupan makanan berkurang berkaitan dengan penyakit TB paru ditandai dengan sesak
napas dan batuk berat

NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan makanan dan zat gizi kurangnya informasi
mengenai penyaki pada pasien yang di alami ditandai dengan pola konsumsi yang salah suka
menyukai gorengan

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : memenuhi kebutuhan enrgi dan protein yang meni gkat untuk mencegah
dan mengurangi keruskan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : MB makanan biasa
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45kkal/kg BB
Protein tinggi 2,0-2,5g/kg BB
Lemak cukup yaitu 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin mineral cukup
Makanan diberikan mudah dicerna
5. Terapi Diet : ETPT
6. Kebutuhan Gizi :
 MR = 5 + 10 x BBA(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur(tahun)
 BMR = 5 + 10 x 55 kg + 6,25 x 165cm – 5 x 65
 BMR = 15 x 55 + 1031,25 – 325
 BMR = 825 + 1031,25 – 325
 BMR =1531,25 kalori
 TEE = BMR x faktor aktivitas x faktor stress
 TEE = 1311,5kalori x 1,6 x 1
 TEE = 2098,4kalori
Karbohidrat: 60%x 2908= 314gr
4
Protein : 20%x 2098 = 104gr
4
Lemak: 20%x 2098=46,6 gr
9
Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : ETP Bentuk :makanan biasa (MB) Ekstra :

 RENCANA MONITORING EVALUASI
Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB:55 1xseminggu normal
TB:165
Biokimia HB: 15.5 Anjuran dokter normal
Hematokrit;46.2
Lekosit;20.30
Trombosit:4.525

Fisik/Klinik TD :160/70mmHg 3xseminggu TD dalam batas normal

Nadi:96x/mnt
Suhu:37
Pernapasan:26x/mnt
Keluhan sesak napas
sudah >4bulan + batuk
berat

Dietary Asupan makanan Setiap hari Asupan makanan >80%

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : Jam :
1. Tujuan Diet :memenuhi kebutuhan enrgi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi keruskan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45kkal/kg BB
Protein tinggi 2,0-2,5g/kg BB
Lemak cukup yaitu 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin mineral cukup
Makanan diberikan mudah dicerna
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan :nasi tim/bubur,kentang di rebus,pure,mkaroni sup,misoa di rebus,roti
biskuit,puding,daging ayam,ikan,telor ceplok air,bakso ikan sop,tempe tahu,sayuran tidak
banyak serat bayam,kangkung,kacang panjang,buncis,oyong,labu siam,labu kuning,labu
air,tomat
b. Dilarang/dibatasi; nasi goreng,beras ketan,singkong,tales,cantel,daging ayam berlemak,telur
goreng,
 FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama :eko puranto No RM :00403882

ASUHAN GIZ Umur :28 th Bangsal/Kamar :shafa
I Tanggal Masuk :20/09/23
Diagnosis Medis :cardiomegali

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :55 TB :165 IMT :20,22 LLA : LK : BBI :49,5

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan :status gizi normal

B. Biokimia
HB;12.5
LEUKOSIT;19.537
KREATININ:1,63
LIMFOSIT;185
SGPT;62
SGOT;59
TROMBOSIT:251.000
Kesimpulan :Kretinin tinggi,SGPT,SOT tinggi,leukosit tinggi limfosit rendah

C. Klinis/Fisik
TD:120/80
Nadi :80x/mnt
Pernapasan:20x/mnt
Suhu:38
SPOGT:90

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :HASIL LAB

Kesimpulan :klinis fisik TD normal dan tidak ada gangguan GIT

D. Dietary History
33. Alergi Makanan
34. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

35. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

36. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan :tdiak ada alergi,pantangan makanan dan diet yg dijalani

E. Riwayat Penyakit Pasien; -
 DIAGNOSIS GIZI

NC 2.2: PERUBHAN NILAI LAB TERKAIT GIZI KHUSUS BERKAITAN DENGAN

GANGGUAN JANTUNG DITANDAI DENGAN
LEUKOSIT;19.537,KREATININ:1,63,LIMFOSIT RENDAH 185,SGPT;62,SGOT;59 tinggi
NB 1.1 ; PENGETAHUAN YANG KURANG BERKAITAN DENGAN MAKANAN DAN GIZI
KURANGNYA INFORMASI MENGENAI PENYAKIT CARDIOMEGALI DITANDAI
DENGAN PEMILIHAN MAKANAN YANG SALAH BERSATAN DAN BERLEMAK

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan kerja jantung
Menurunkan BB bila terlalu gemuk
Mencegah atau menghilangkan penimbunan garam atau air
2.Bentuk Makanan : MB makanan biasa
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi yang dibutuhkan sesuai denan BBI pasien dan aktifitas
Lemak 20-30%
Protein cukup 0,8gr/kg BB
Kolestrol rendah
Vitamin dan mineral cukup
Garam rendah 2-3gr/hari
Makanan mudah dicerna
Serat cukup untuk menghindari konstipasi
Cairan cukup+ 2 liter/hari
Bentuk makanan sesuai keadaan penyakit
5. Terapi Diet : DIET jantung III
6. Kebutuhan Gizi :
 MR = 5 + 10 x BBA(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur(tahun)
 BMR = 5 + 10 x 55kg + 6,25 x 165cm – 5 x 28
 BMR = 15 x 55+ 1023 – 140
 BMR = 975 + 1023 – 140
 BMR = 1858 kalori
 TEE = BMR x faktor aktivitas x faktor stress
 TEE = 1858 kalori x 1x 1,2
 TEE = 2229,6 kalori
Karbohidrat: 60%x 2229,6= 334,4gr
4
Protein : 20%x 2229,6 = 111,4gr
4
Lemak: 20%x 2229,6=49,54 gr
9

Implementasi/Pemesanan Diet
Diet :DJ III Bentuk : makan biasa Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometr TB;165 1xsemingg normal
i BB: 55 u

Biokimia HB;12.5 Anjuran Leukosit,kreatinin,limfosit,SGPT,SGO

LEUKOSIT;19.537 dokter T
KREATININ:1,63
LIMFOSIT;185 Mencapai normal
SGPT;62
SGOT;59
TROMBOSIT:251.00
0

Fisik/Klinik TD:120/80 3xsemingg normal

Nadi :80x/mnt u
Pernapasan:20x/mnt
Suhu:38
SPOGT:90

Dietary Asupan makanan Setiap hari Asupan makanan >80%

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan kerja jantung
Menurunkan BB bila terlalu gemuk
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi yang dibutuhkan sesuai denan BBI pasien dan aktifitas
Lemak 20-30%
Protein cukup 0,8gr/kg BB
Kolestrol rendah
Vitamin dan mineral cukup
Garam rendah 2-3gr/hari
Makanan mudah dicerna
Serat cukup untuk menghindari konstipasi
Cairan cukup+ 2 liter/hari
Bentuk makanan sesuai keadaan penyakit
3. Bahan Makanan :
h. Dianjurkan ; nasi tim/saring,roti,mie,kentang,macaroni,biskuit,tepung beras,tepung
terigu,sag, aren,daging sapi,daging ayam rendah lemak,ikan,kacang kacangan,sayuran tidak
mengandung gas seperti bayam,kangkung,buncis,kacang panjang,dan tauge
i. Tidak dianjurkan/dibatasi: minyak/kelapa kental/santan kental
 Dimasak banyak minyak

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama :mansyurdin SK No RM :00404036

ASUHAN GIZI Umur :72 th Bangsal/Kamar :SC
Tanggal Masuk :18/09/23
Diagnosis Medis : nefritisbilateral+ca.abdomen
PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :50 TB : 155 IMT : 20,83 LLA : LK : BBI :49,5

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : status gizi normal

B. Biokimia
HB:14
As. Urat: 8,8
Ureum : 44
Kreatinin; 1,31
Trombosit: 229
Kesimpulan : asam urat tinggi,ureum dan kreatinin tinggi

C. Klinis/Fisik
TD:120/70
Nadi:87
Pernapasan;20x/mnt
Suhu:36
KGD : 104gr/dl
Keluhan; tidak sadarkan diri stelah terjatuh pada pagi hari

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :hasil lab

Kesimpulan : tidak ada gangguan GIT

D. Dietary History
37. Alergi Makanan
38. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

39. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

40. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan :tdiak ada pantangan dan aergi makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien: -
DIAGNOSIS GIZI
NC 2.2 ; perubahan nilai lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal di
tandai dengan asam urat tinggi 8,8, ureum dan kreatinin 44mg dan 1,3
NB1.1: pengetahuan yang kurang dikaitkan dengan makanan dan gizi berkaitan dengan kurangnya
informasi mengenai penyakit yang dialami di tandai dengan pola konsumsi yang salah
ditandai dengan suka kacang kacangan tahu, tempe

INTERVENSI GIZI
1.Tujuan Diet : memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi
ginjal,Menurunkan kadar ureum darah,Mengatur keseimbangan elektrolit
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi cukup 25-35 kkal/kg BBI untuk mencegah ketabolisme
Lemak sedang 20-30%
Protein sesuai ketbolisme 0,6-1,5 gr/kg BB
Karbohidrat sisa dari kebutuhan energi total setelah dikurani jumlah energi dari protein dan lemak
Natrium dan kalium dibatasi bila ada
Bila kemampuan makan rendah,diberikan makanan bentuk formula enteral atau parenteral
5. Terapi Diet : gagal ginjal lunak
6. Kebutuhan Gizi :
 MR = 5 + 10 x BBA(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur(tahun)
 BMR = 5 + 10 x 50 kg + 6,25 x 155cm – 5 x 72
 BMR = 15 x 50+ 968,7 – 360
 BMR = 975 + 968,7 – 360
 BMR = 1583,7 kalori
 TEE = BMR x faktor aktivitas x faktor stress
 TEE = 1583,7 kalori x 1,1x 1
 TEE =1742,07 kalori
Karbohidrat: 60%x 1742,07= 261,3gr
4
Protein; 20%x 1742,07= 87,1gr
4
Lemak: 20%x 1742,07= 38,7 gr
9

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : gagal ginjal lunak Bentuk : MII lunak Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB; 50 1xseminggu BB Mencapai normal
TB; 155
Biokimia HB:14 Anjuran dokter Asam urat dan ureum
As. Urat: 8,8 kreatinin menjadi normal
Ureum : 44
Kreatinin; 1,31
Trombosit: 229

Fisik/Klinik TD:120/70 3xsemingu normal

Nadi:87
Pernapasan;20x/mnt
Suhu:36
KGD : 104gr/dl

Dietary Asupan makanan setiap hari Asupan makanan >80%

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi ginjal
Menurunkan kadar ureum darah
Mengatur keseimbangan elektrolit
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi cukup 25-35 kkal/kg BBI untuk mencegah ketabolisme
Lemak sedang 20-30%ngProtein sesuai ketbolisme 0,6-1,5 gr/kg BB
Karbohidrat sisa dari kebutuhan energi total setelah dikurani jumlah energi dari protein dan lemak
Natrium dan kalium dibatasi bila ada
Bila kemampuan makan rendah,diberikan makanan bentuk formula enteral atau parentera
3. Bahan Makanan :
j. Dianjurkan : sumber karbohidrat;nasi bihun jagung kentang makaroni mi tepung tepungan
singkong ubi selai madu permen sumber
k. protein; telur daging ikan ayam susu
l. sumber lemak; minyak jagung minyak kacang tanah minyak kelapa
m. Diabatasi/dilarang;kacang kacangan dan hasil olahannya,seperti tempe tahu
n. Sumber emak : kelapa,santan,margarine
o. Sumber vitamin dan mineral; sayuran dan buah tinggi kalium

FORMULIR ASUHAN GIZI

 Nama; abdul rahman No RM :004039930
ASUHAN GIZI Umur :20 tahun Bangsal/Kamar : shafa
Tanggal Masuk :18/09/23
Diagnosis Medis :demam typoid

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB :45 TB :155 IMT : 18,75 LLA : LK : BBI :40,5

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : berdasarkan hasil Antropometri status gizi normal

B. Biokimia
HB; 12.6
Hematokrit;20.5
Lekosit; 0.80
Trombosit;14
Eritrosit;14
Kesimpulan : hb normal

C. Klinis/Fisik
TD ; 120/80
Nadi:100x/mnt
Ernapasan;20x/mnt
Suhu;39
Keluhan ;demam 1minggu,lemas,mual,muntah,nyeri ulu hati,pucat tidak nafsu makan

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan :TD normal hanya saja Gangguan GIT ditandai dengan demam naik
turun,mual,muntah,lemas,pucat.tidak nafsu makan,nyeri ulu hati

D. Dietary History
41. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
42. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

43. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

44. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : tdiak alergi dan pantangan makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien; -

DIAGNOSIS GIZI
NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien di
tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah
NC 1.4: perubahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan asupan nutrisi atau pola makan
berkurang ditandai dengan adanya mual muntah

NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi darah di
tandai dengan Trombosit 14 dibawh normal

NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan pola makan dan zat gizi ditandai dengan
mengkonsumsi makanan yang tidak aman dengan jarang makan masakan rumah dan suka
jajan diluar

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatan untuk
mencegah dan mengurangi kerusakan jarngan tubuh
2. Bentuk Makanan : MII LUNAK
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Ernergi tinggi yaitu 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna
5. Terapi Diet : ETP
6. Kebutuhan Gizi :
 MR = 5 + 10 x BBA(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur(tahun)
 BMR = 5 + 10 x 45 kg + 6,25 x 155cm – 5 x 20
 BMR = 15 x 45+ 968,75 – 100
 BMR = 675 + 968,75 – 100
 BMR = 1543,75 kalori
 TEE = BMR x faktor aktivitas x faktor stress
 TEE = 1543,75kalori x 1,1x 1,2
 TEE = 2037,75kalori
Karbohidrat: 60%x 2037,75= gr
4
Protein;20%x 2037,75= 101,8gr
4
Lemak ; 20%x 2037,75=45,28 gr
4

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : ETP Bentuk : MII(lunak) Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

 Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB;45 1xseminggu normal
TB:155
Biokimia HB; 12.6 Anjuran dokter Hb normal
Hematokrit;20.5
Lekosit; 0.80
Trombosit;14
Eritrosit;14

Fisik/Klinik TD ; 120/80 3xsemingu Demam menurun dan

Nadi:100x/mnt tidak nyeri ulu
Ernapasan;20x/mnt
Suhu;39 hati,lemas mual
Keluhan ;demam muntah pucat hilang
1minggu,lemas,mual,muntah,nyeri
ulu hati,pucat tidak nafsu makan

Dietary Asupan makanan Setiap hari Asupan

makanan<80%
RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkatan untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jarngan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Ernergi tinggi yaitu 40-45 kkal/kg BB
Protein tinggi yaitu 2,0-2,5 gr/kg BB
Lemak cukup 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
Makanan diberikan dalam bentuk mudah dicerna
3. Bahan Makanan :
p. Dianjurkan ; nasi tim/saring,roti,mie,kentang,macaroni,biskuit,tepung beras,tepung
terigu,sag, aren,daging sapi,daging ayam rendah lemak,ikan,kacang kacangan,sayuran tidak
mengandung gas seperti bayam,kangkung,buncis,kacang panjang,dan tauge
q. Dilarang/dibatasi : minum yang berkarbondioksida dan makanan yang berbumbu tajam

FORMULIR ASUHAN GIZI

 Nama :marzuki No RM :00404275
ASUHAN GIZI Umur :61 th Bangsal/Kamar :arrijal/E2/III
Tanggal Masuk :29/09/23
Diagnosis Medis : TB paru

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 40 TB :160 IMT : 15,62 LLA : LK : BBI :55

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : status gizi kurang /under eight

B. Biokimia
HB: 12,1
Hematokrit:34,9
Lekosit; 22,80
Trombosit; 372
Eritrosit: 4.33

Kesimpulan :Hb normal,hematokrit dan lekosit tinggi

C. Klinis/Fisik
TD: 102,9
Nadi:87x/mnt
Pernapasan:22x/mnt
Suhu:37,2

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab
Keluhan : sesak napas,batuk berdahak,menggigil,mual,muntah,penurunan BB
Kesimpulan :TD normal

D. Dietary History
45. Alergi Makanan
46. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

47. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

48. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : dari hasil dietary history tidak ada alergi makanan atau pantangan
apapun

E. Riwayat Penyakit Pasien:

Tidak ada
DIAGNOSIS GIZI
NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien TB paru
di tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah

NC 1.4: perubahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan Diagnosa pasien TB paru ditandai
dengan adanya asupan nutrisi atau pola makan berkurang adanya mual muntah

NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi darah di
tandai dengan hematokrit 34,9% dan leukosit 2,80 tinggi

NC 3.1 : underweight kekurangan asupan makanan dan zat gizi berkaitan diagnosa
pasien TB paru ditandai dengan IMT 15,62

NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan pola makan dan zat gizi ditandai dengan
mengkonsumsi makanan yang tidak aman dengan jarang makan masakan rumah dan suka
makan yang berminyak lebih

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet : memenuhi kebutuhan enrgi dan protein yang meni gkat untuk mencegah
dan mengurangi keruskan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : MB makanan biasa
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45kkal/kg BB
Protein tinggi 2,0-2,5g/kg BB
Lemak cukup yaitu 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin mineral cukup
Makanan diberikan mudah dicerna
5.Terapi Diet : ETP
6. Kebutuhan Gizi :
 MR = 5 + 10 x BBI(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur(tahun)
 BMR = 5 + 10 x 55 kg + 6,25 x 160cm – 5 x 61
 BMR = 15 x 40+1000 – 305
 BMR = 825 + 1000 – 305
 BMR =1520 kalori
 TEE = BMR x faktor aktivitas x faktor stress
 TEE = 1520kalori x 1,6 x 1
 TEE = 2432kalori
Karbohidrat: 60%x 2432= 364gr
4
Protein : 20%x 2432 = 121gr
4
Lemak: 20%x 2432=54 gr
9
Implementasi/Pemesanan Diet
Diet : TKTP Bentuk :MB Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB:40 1xseminggu Mencapai normal
TB: 160
Biokimia HB: 12,1 Anjuran dokter normal
Hematokrit:34,9
Lekosit; 22,80
Trombosit; 372
Eritrosit: 4.33

Fisik/Klinik TD: 102,9 3xseminggu normal

Nadi:87x/mnt
Pernapasan:22x/mnt
Suhu:37,2

Dietary Asupan makanan Setiap hari Asupan makanan >80%

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :memenuhi kebutuhan enrgi dan protein yang meni gkat untuk mencegah dan
mengurangi keruskan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45kkal/kg BB
Protein tinggi 2,0-2,5g/kg BB
Lemak cukup yaitu 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin mineral cukup
Makanan diberikan mudah dicerna
3. Bahan Makanan :
c. Dianjurkan :nasi tim/bubur,kentang di rebus,pure,mkaroni sup,misoa di rebus,roti
biskuit,puding,daging ayam,ikan,telor ceplok air,bakso ikan sop,tempe tahu,sayuran tidak
banyak serat bayam,kangkung,kacang panjang,buncis,oyong,labu siam,labu kuning,labu
air,tomat
d. Dilarang/dibatasi; nasi goreng,beras ketan,singkong,tales,cantel,daging ayam berlemak,telur
goreng,

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : samosir munte No RM :00378384

ASUHAN GIZI Umur : 60 tahun Bangsal/Kamar :arrijal/f1/III
Tanggal Masuk :28/09/23
Diagnosis Medis : TB paru

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 60 TB : 165 IMT : 22,05 LLA : LK : BBI :54

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : status gizi normal

B. Biokimia
HB; 12,1
Hematokrit: 35,2
Lekosit; 10,80
Trombosit; 204
Eritrosit;4.30

Kesimpulan : HB Normal dan trombosit rendha

C. Klinis/Fisik
TD : 126/82
HR; 90x/mnt
RR:24x/mnt
T:37
Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi
Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :
Keluha ; sesak napas,batuk berdahak,badan kerasa lemas,nafsu makan menurun
Kesimpulan : TD normal,ganguan GITmual muntah,badan lemas,nafsu makan
kurang,batuk berdahak

D. Dietary History
49. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
50. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

51. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

52. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : tidak ada alergi dan pantangan makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien

DIAGNOSIS GIZI

NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien TB paru
di tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah

NC 1.4: perubahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan Diagnosa pasien TB paru ditandai
dengan adanya asupan nutrisi atau pola makan berkurang adanya mual muntah

NC 2.2 : perubahan nilai Lab terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi darah di
tandai dengan Trombosit 204 dibawah normal

NB 1.1 : pengetahuan yang kurang berkaitan dengan pola makan dan zat gizi ditandai dengan
mengkonsumsi makanan yang tidak aman dengan jarang makan masakan rumah dan suka
makan gorengan

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :memenuhi kebutuhan enrgi dan protein yang meni gkat untuk mencegah
dan mengurangi keruskan jaringan tubuh
2. Bentuk Makanan : MB
3.Cara Pemberian (Route) : ORAL
4. Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45kkal/kg BB
Protein tinggi 2,0-2,5g/kg BB
Lemak cukup yaitu 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin mineral cukup
Makanan diberikan mudah dicerna
5.Terapi Diet : TKTP
6.Kebutuhan Gizi :
 MR = 5 + 10 x BBA(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur(tahun)
 BMR = 5 + 10 x 60 kg + 6,25 x 160cm – 5 x 60
 BMR = 15 x 60+ 1000 – 300
 BMR = 900 + 1000 – 300
 BMR = 1600 kalori
 TEE = BMR x faktor aktivitas x faktor stress
 TEE = 1600kalori x 1,6 x 1
 TEE = 2560Kalori
Karbohidrat: 60%x 2560= 384gr
4
Protein : 20%x 2560 = 124gr
4
Lemak: 20%x 2560=56,8 gr
9

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : TKTP Bentuk : MB Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri TB;165 1xseminggu Arus mencapai normal
BB;60
Biokimia HB; 12,1 Anjuran dokter normal
Hematokrit: 35,2
Lekosit; 10,80
Trombosit; 204
Eritrosit;4.30
Fisik/Klinik TD : 126/82 3xseminggu normal
HR; 90x/mnt
RR:24x/mnt
T:37
Dietary asupan makanan Setiap hari Asupan makanan >80%

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1.Tujuan Diet :memenuhi kebutuhan enrgi dan protein yang meni gkat untuk mencegah dan
mengurangi keruskan jaringan tubuh
2. Prinsip/Syarat Diet :
Energi tinggi 40-45kkal/kg BB
Protein tinggi 2,0-2,5g/kg BB
Lemak cukup yaitu 10-25%
Karbohidrat cukup
Vitamin mineral cukup
Makanan diberikan mudah dicerna
3. Bahan Makanan :
e. Dianjurkan :nasi tim/bubur,kentang di rebus,pure,mkaroni sup,misoa di rebus,roti
biskuit,puding,daging ayam,ikan,telor ceplok air,bakso ikan sop,tempe tahu,sayuran tidak
banyak serat bayam,kangkung,kacang panjang,buncis,oyong,labu siam,labu kuning,labu
air,tomat
f. Dilarang/dibatasi; nasi goreng,beras ketan,singkong,tales,cantel,daging ayam berlemak,telur
goreng,

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama :dian agustin No RM :00404331

ASUHAN GIZI Umur :32 thn Bangsal/Kamar : shafa/b2/II
Tanggal Masuk : 2/010/23
Diagnosis Medis : ca.abdomen + ginjal
 PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 54 TB : 160 IMT : 21 LLA : LK : BBI : 55

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan :status gizi normal

B. Biokimia
HB: 12,1
Hematokrit:34,9
Lekosit; 22,80
Trombosit; 372
Eritrosit: 4.33

Kesimpulan : HB normal,hematokrit dan lekosit tinggi

C. Klinis/Fisikiran
TD ; 127/80
Nadi:100x/mnt
Respirasi:22x/mnt
Suhu: 38,5

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan : TD normal akan tetapi nafsu makan menurun dan merasa

lemas,pusing,mual,muntah,nyeri di ulu hati,nyeri pada dada

D. Dietary History
53. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
54. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

55. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

56. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : tidak memilki alergi atau pantangan makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien; -

DIAGNOSIS GIZI
NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien di
tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah

NC 1.4: perubahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan asupan nutrisi atau pola makan
berkurang ditandai dengan adanya mual muntah
NC 2.2: perubahan nilai Lab terkait gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal ditandai
dengan hematokrit tinggi 34,9 dan Eritrosit tinggi 40,33
NB 1.1: pengetahuan yang kurang di kaitkan dengan makanan dan gizi berkaitan dengan
kurangnya informasi mengenai penyakit yang dialami di tandai dengan pola konsumsi yang
salah menyukai makanan tempe crispy dan makanan siap cepat saji

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi ginjal
Menurunkan kadar ureum darah
Mengatur keseimbangan elektrolit
Memperbaiki dan mempertahankan status gizi optimal dan mempercepat dengan penyembuhan
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :energi cukup 25-35 kkal/kg BBI untuk mencegah katabolisme
Lemak sedang 20-30 %
Protein sesuai katabolisme
Karbohidrat sisa dari kebutuhan energi total setelahdikurangi jumlah energi dari protein dan lemak
Natrium dan kalium dibatasi bila ada anuria
Bila kemampuan makanan rendah diberikan makanan bentuk formula enteral atau parental
5. Terapi Diet : diet ginjal lunak
6.Kebutuhan Gizi :
 MR = 5 + 10 x BBA(kg) + 6,25 x TB(cm) – 5 x umur(tahun)
 BMR = 5 + 10 x 54kg + 6,25 x 160cm – 5 x 32
 BMR = 15 x 54 + 1000 – 160
 BMR = 810 +1000 – 160
 BMR = 1650 kalori
 TEE = BMR x faktor aktivitas x faktor stress
 TEE = 1600kalori x 1,6 x 1
 TEE = 2560Kalori
Karbohidrat: 60%x 1650= 247gr
4
Protein : 20%x 1650 = 82,5gr
4
Lemak: 20%x 1650=36,6 gr
9

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : gagal ginjal lunak Bentuk MII lunak: Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB: 54 1xseminggu BB mencapai normal
TB:160
Biokimia HB: 12,1 Anjuran dokter normal
Hematokrit:34,9
Lekosit; 22,80
Trombosit; 372
Eritrosit: 4.33
Fisik/Klinik TD ; 127/80 3xseminggu normal
Nadi:100x/mnt
Respirasi:22x/mnt
Suhu: 38,5

Dietary Asupan makanan Setiap hari Asupan makanan >80%

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1.Tujuan Diet :memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi ginjal
Menurunkan kadar ureum darah
2.Prinsip/Syarat Diet :
3. energi cukup 25-35 kkal/kg BBI untuk mencegah katabolisme
Lemak sedang 20-30 %
Protein sesuai katabolisme
Karbohidrat sisa dari kebutuhan energi total setelahdikurangi jumlah energi dari protein dan lemak
Natrium dan kalium dibatasi bila ada anuria
Bila kemampuan makanan rendah diberikan makanan bentuk formula enteral atau parental
4. Bahan Makanan :

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : maylani No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 34th Bangsal/Kamar :shafa/B1/II
Tanggal Masuk :13/10/23
Diagnosis Medis : DM

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 48 TB : 164 IMT : 17,91 LLA : LK : BBI : 57,6

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : status gizi undereight

B. Biokimia
HB: 12,2
Hematokrit:36,1
 Lekosit; 6,090
Trombosit; 240
Eritrosit: 4
KGD: 236
Kesimpulan :HB Normal,KGD tinggi

C. Klinis/Fisik
TD: 110/70
HR:116
RR:20x/mnt
T:38,5

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Kesimpulan : pasien TD normal, dan mengalami mual,muntah,nyeri ulu

hati,lemas,mudah lapar

D. Dietary History
57. Alergi Makanan
58. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

59. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

60. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan : tidak ada alergi makanan,pantangan makanan

E. Riwayat Penyakit Pasien; -

DIAGNOSIS GIZI

NI 1.4 : perkiraan perubahan asupan energi sub optimal berkaitan dengan diagnosa pasien di
tandai dengan adanya gangguan GIT mual muntah

NC 1.4: perubahan fungsi gastro intestinal berkaitan dengan asupan nutrisi atau pola makan
berkurang ditandai dengan adanya mual muntah

NC 2.2 : perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan adanya penyakit DM ditandai
dengan nilai GDS 236 mg/dl
NC 3.1 : underweight kekurangan asupan makanan dan zat gizi berkaitan diagnosa
pasien DM ditandai dengan IMT 17,91
NB 1.3 : ketidak siapan untuk menjalankan diet atau merubah gaya hidup sehat
berkaitan dengan kurangnya motivasi ditandai dengan seringnya makanan tidak
sesuai dengan penyakit Dm sering mengkonsumsi teh manis dengan gula pasir
berlebih
1.7 : pemilihan makanan berkaitan dengan ekonomi ditandai dengan seringnya
meminum the dengan gula pasir tidak dengan gula khusus
 INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :membantu pasien memperbaiki kebiasaan makanan dan olahraga
untuk mendapatkan kontrol metabolik yeng lebih baik dengan cara mempertahankan
glukosa
2. Bentuk Makanan : MII lunak
3 Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
-energi cukup untuk mencapai dan mmprtahankan BB normaldengan metabolisme basal
sebesar 25-30 Kkal
- kebutuhan protein normal yaitu 10-15%
- kebutuhan lemak sedang yaitu 20-25%
- kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energi total yaitu 60-70%
5. Terapi Diet : DM
6. Kebutuhan Gizi :
BB
TB = 60
1,64 x 1,64 = 17,64 IMT
BBI = (TB-100)x 0,9
= (164 - 100) X 0,9
= 64 x 0,9
= 57,6
BMR = BBI x 30 = 57,6x 30 = 1728
BMR x FA = 1728x 30% = 518
BMR x KU = 1728 x 5% = 86,4
BMR + FA - KU = 1728 + 518 - 86,4 = 1382 Kkal DDM II

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : DM Bentuk : ORAL Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB:60 1xseminggu Mencapai normal
TB;164
Biokimia HB: 12,2 Anjuran dokter normal
Hematokrit:36,1
Lekosit; 6,090
Trombosit; 240
Eritrosit: 4
KGD: 236
Fisik/Klinik TD: 110/70 3xseminggu normal
HR:116
RR:20x/mnt
T:38,5
Dietary Asupan makanan Setiap hari Asupan aiaknaan >80%
 RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :membantu pasien memperbaiki kebiasaan makanan dan olahraga untuk
mendapatkan kontrol metabolik yeng lebih baik dengan cara mempertahankan glukosa
2. Prinsip/Syarat Diet :
-energi cukup untuk mencapai dan mmprtahankan BB normaldengan metabolisme basal
sebesar 25-30 Kkal
- kebutuhan protein normal yaitu 10-15%
- kebutuhan lemak sedang yaitu 20-25%
- kebutuhan karbohidrat adala4 sisa dari kebutuhan energi total yaitu 60-70%
3. Bahan Makanan :
r. Dianjurkan : ayam tanpa kulit,ikan,telur rendah kolestrol atau putih telur,daging tidak
berlemak,tempe,tahu,kacang hijau,kacang tanah,kacang merah,kacang kedelai,sayur tinggi
serat seperti kangkung,daun kacang,oyong,ketimun,tomat,labu air,kembang
kol,lobak,selada,seledri,terong
s. Dilarang : keju,abon,dendeng,susu full cream,buah buahan yang manis dan di
aetkan,durian,nangka, alpukat,kurma,manisan buah,minuman yang mengandung
alkohol,susu kental manis,soft drink,es krim,yougort,susu, gula pasir,teh mnais,gula
merah,gula batu,madu,cake,kue kue manis,dodol,tarcis,sirup,selai
manis,coklat,permen,tape,mayonase.
t. Dibatasi: semua sumber karbohidrat seperti nasi,mie
roti,kentang,bubur,ubi,singkong,talas,sagu,gandum,ketan,sereal,makaroni.
tinggi lemak jenuh seperti kornet,sosi,sarden,otak,jeroan,kuning telur
Sayur bayam,buncis,daun melinjo,labu siam,daun singkong,daun ketela,jagung
muda,kacang panjang, daun katuk,pare.
Makanan yang digoreng dan yang menggunakan santan kental, kecap,saus tiram.