SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suwardi

Tempat / Tgl Lahir : Medan / 19 April 1980

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jalan Gambir Sei Rotan

Selaku orang tua/wali dari anak saya :

Nama : Afifah Aqilah Adza

Tempat / Tgl Lahir : Tembung / 20 Januari 2006

Alamat : Jalan Tuba 4 Medan Denai

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Tahfidz Muqim di Griya
Fadhillah Al-Qur’an . Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan seperlunya.

Medan, 7 Februari 2023

Orang Tua / Wali

( ..…………………………… )