SURAT IZIN ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertandatangan dibawah ini orang tua / wali siswa dari :

Nama Siswa : ………………………………………………..

Kelas : ………………………………………………..

Asal Sekolah : ………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………..

Mengizinkan / Tidak Mengizinkan anak kami untuk mengikuti kegiatan

Perkemahan Sabtu-Minggu (Persami) dalam rangka Pelantikan Anggota Saka

Adhyasta Pemilu Dharmasraya yang dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu - Minggu

Tanggal : 19 – 20 Februari 2022

Tempat : Kantor Bawaslu Kabupaten Dharmasraya

Demikian Surat Izin ini kami buat dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dharmasraya, Februari 2022

Orang Tua / Wali Siswa

……………………………………