SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI SANTRI

MADRASAH AL-HUDA
TAHUN AJARAN 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama orang tua/wali : .............………………………………………………..
2. Pekerjaan orang tua/wali : ............…………………………………………………
3. Alamat orang tua/wali : ............…………………………………………………
4. Nomor Telepon/HP : ............…………………………………………………
5. Nama siswa : ............…………………………………………………
6. Jenis kelamin : ............…………………………………………………
7. Agama : Islam
8. Nomor Telepon/HP : ............…………………………………………………
9. Diterima di kelas :A/B/C
10.Hubungan keluarga dengan wali : ............…………………………………………………

MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua / wali Santri Madrasah AL-Huda

1. Sanggup mengawasi putra/putri saya dalam memahami, menghayati dan melaksanakan tata
tertib madrasah dengan sebaik-baiknya dan sanggup menerima sanksi yang terlampir pada tata
tertib.
2. Sanggup membimbing putra / putri saya dalam meningkatkan prestasi dan membantu tugas-
tugas yang diberikan oleh madrasah.
3. Bersedia hadir ke madrasah bila mendapat undangan dari madrasah untuk membicarakan
permasalahan tentang putra / putri saya dalam upaya mencari penyelesaian.
4. Bersedia membantu madrasah untuk melancarkan kegiatan kesiswaan, belajar mengajar dalam
upaya meningkatkan mutu madrasah.
5. Tidak menuntut Pengajar/Madrasah apabila ada kebijakan yang kurang berkenan tentang
proses pembelajaran dikelas.
6. Mampu menjaga dan merawat perlengkapan yang diberikan madrasah seperti : seragam, buku-
buku atau alat tulis.
7. Santri yang tidak dapat hadir 3 kali pertemuan berturut-turut tanpa informasi dan konfirmasi
maka madrasah berhak mengeluarkan surat peringatan sampai mengeluarkan santri dari
madrasah.
8. Santri yang keluar atau di keluarkan wajib mengganti biaya seragam sebesar Rp.300.000 dan
mengembalikan buku-buku dan alat tulis yang dipinjamkan

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, …… Februari 2023

Yang membuat Pernyataan
Orang tua / Wali,

Materai
Rp. 10,000

-----------------------------------

Madrasah AL-Huda tahun 2023