Nomor : 800 / 2950 / 101.6.1.

22 / 2023

FORM 1
BIODATA

1. Nama : ………………………………………………..

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………..

3. Jenis Kelamin : ………………………………………………..

4. Agama : ………………………………………………..

5. Alamat : ………………………………………………..

6. Nomor Telepon : ………………………………………………..

7. Mencalonkan diri sebagai : a. Pengurus OSIS

b. Pengurus MPK

8. Nama Orang Tua : ………………………………………………..

9. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………………..

10. Alamat Orang Tua : .……………………… ……………………...

11. Nomor Telepon Orang Tua : .……………………… ……………………...

Surabaya, ... September 2023

Mengetahui :
Orang Tua (Ayah) Yang bersangkutan,
Foto 4 x 6
Berwarna
Seragam
SMA Negeri 22
Surabaya
…………………………… ………………………........
Nomor : 800 / 2950 / 101.6.1.22 / 2023

FORM 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangani di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................

Kelas : ...............................................................................................

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya bersedia:

1. Mengikuti semua program sekolah dan kesanggupan dapat mengatur waktu sebaik-

baiknya, sehingga pelajaran tidak terganggu.

2. Menaati dan mematuhi peraturan sekolah.

3. Menaati dan mematuhi Bapak dan Ibu guru.

4. Menjadi contoh dan teladan bagi siswa yang lain.

5. Membawa nama baik sekolah.

6. Memiliki integritas, kedisiplinan, jiwa bertanggung jawab.

Dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas saya bersedia mengundurkan

diri atau diberhentikan dari pengurus OSIS / MPK*

Surabaya, ......September 2023

Orang Tua, Yang bersangkutan,

Materai
Rp 10.000,-

................................................ ................................................

Ket. :
* = Coret yang tidak perlu
Nomor : 800 / 2950 / 101.6.1.22 / 2023

FORM 3

PERSETUJUAN WALI KELAS

Saya yang bertanda tangani di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................

Sebagai Wali Kelas dari calon pengurus OSIS / MPK *:

Nama : ...............................................................................................

Kelas : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa calon pengurus OSIS / MPK* tersebut di atas memenuhi kriteria

sebagai Perwakilan Kelas

Surabaya, ........September 2023

Wali kelas,

................................................

Ket. :
* = Coret yang tidak perlu