SURAT PERNYATAAN IZIN WALI MURID

PADA KEGIATAN LDKS “LEADERSHIP FUN CAMP”

SMAN 1 GIRI TAHUN 2023
......................................

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : .............................................................................
NIK : .............................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................
Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................
Wali Murid dari : .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. (Mengizinkan/Tidak Mengizinkan)* anak saya untuk mengikuti seluruh
rangkaian kegiatan LDKS SMAN 1 GIRI tahun 2023 pada tanggal 7,9, dan 10
September 2023 sesuai ketentuan yang berlaku.
2. (Bersedia/Tidak Bersedia)* memberikan segala dukungan pada rangkaian
kegiatan LDKS SMAN 1 GIRI tahun 2023
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat saya
laksanakan dengan konsisten.

Banyuwangi, ..................................... 2023

Wali Murid Peserta didik

..........................................................

(*) Coret yang tidak perlu