Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS KOTA

PURNA PASKIBRAKA INDONESIA


SERANG
Sekretariat: Gedung Pemuda dan Olahraga Stadion Maulana Yusuf Ciceri Jaya Serang
Telp: 085211271679, email: ppikotser@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................................................

Tempat Tgl Lahir : .............................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................

: .............................................................................................................

No. Telp/Hp. : .............................................................................................................

Dengan ini mengizinkan/tidak mengizinkan*) putra/putri kami:

Nama : .............................................................................................................

Tempat Tgl Lahir : .............................................................................................................

Sekolah : .............................................................................................................

untuk mengikuti kegiatan Pusat Pendidikan dan Latihan Dasar


(PUSDIKLATSAR) 2023.

Serang, 2023
Orang Tua Siswa

( ___________ )

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai