FORMULIR

PENDAFTARAN
CLUB FUTSAL
SMP NEGERI 34
PEKANBARU TAHUN
2022
A.Data Pemain dan Orang Tua.
a. Data Pribadi Pemain
Nama : ..........................................
..............................
Tempat Tanggal
Lahir : ...........................................
.............................
kelas
Sekarang : .....................................
...................................
Umur
Sekarang : .....................................
....................................
Jenis
Kelamin : ......................................
...................................
Status
Penyakit : .....................................
......................................
b. Data Pribadi Orang Tua
Nama Orang Tua
Ayah : ...........................................
....................................
Ibu : ..............................................
..................................
No HP Orang Tua
Ayah/
Ibu : ..............................................
.....................................
Tempat Tinggal
Sekarang : .....................................
........................................
B. Syarat syarat sebagai berikut
1. Menyerahkan formulir yang
asli di tanda tangan orang tua
kandung.
2. Menyerahkan foto copy akte
kelahiran 2 lembar.
3. Bersekolah di smpn 34 kelas
7.8.9.
4. Membayar uang kostum. Rp
150 ribu. ( Boleh 3x bayar) Siapa
duluan membayar
dia yang dapat. Dan masalah no
punggung. Menyesuaikan urutan
pembayaran
kostum yang lunas. angka
punggung yg terkecil no 2 yang
terbesar no 99. Kalau
lewat 99 . mulai dari no punggung
2 dan seterusnya
Demikian data formulir club
futsal SMPN 34. Saya isi dengan
benar, dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.
Pekanbaru, .............. 2022
Hormat Orang Tua,
( _________________ )
TANDA TANGAN NORANG
TUA FORMULIR PENDAFTARAN
CLUB FUTSAL
SMK TRI DHRAMA 4 BOGOR TAHUN 2022

A.Data Pemain dan Orang Tua.

a. Data Pribadi Pemain

Nama : .................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................................

kelas Sekarang : .................................................................................................

Umur Sekarang : .................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................

Status Penyakit : .................................................................................................

b. Data Pribadi Orang Tua

Nama Orang Tua

Ayah : ....................................................................................

Ibu : ....................................................................................

No HP Orang Tua

Ayah/Ibu : ....................................................................................
 Tempat Tinggal Sekarang : ....................................................................................

B. Syarat syarat sebagai berikut.

1. Menyerahkan formulir yang asli di tanda tangan orang tua kandung.

2. Menyerahkan foto copy akte kelahiran 2 lembar.
3. Bersekolah di Smk Tri Dharma 4 Bogor kelas 10.11.12.
4. Membayar uang kostum. Rp 150 ribu. ( Boleh 3x bayar) Siapa duluan membayar
dia yang dapat. Dan masalah no punggung. Menyesuaikan urutan pembayaran
kostum yang lunas. angka punggung yg terkecil no 2 yang terbesar no 99. Kalau
lewat 99 . mulai dari no punggung 2 dan seterusnya

Demikian data formulir club futsal SMK TRI DHARMA 4 BOGOR. Saya isi dengan benar, dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Bogor , ..........................2022
Hormat Orang Tua,

( _________________ )

TANDA TANGAN NORANG TUA