FORMULIR PENDAFTARAN

CURUP FUTSAL ACADEMY

REJANG LEBONG
Gedung Pemuda dan Olahraga Kabupaten Rejang Lebong Jl. Merdeka
No. 47 Kel. Pasar Baru Curup-Bengkulu
Telp 085273724678 Email : futsalacademyc@gmail.com

A. Data Pemain dan Orang Tua/ Wali.

a. Data Pribadi Pemain.

:
Nama
……………………………………………………………………………..
:
Tempat, Tanggal Lahir
……………………………………………………………………………..
:
Kelas
……………………………………………………………………………..
:
Umur
……………………………………………………………………………..
:
Jenis Kelamin
……………………………………………………………………………..
:
Posisi
……………………………………………………………………………..

b. Data Pribadi Orang Tua.

Data Orang Tua.

:
Nama Ayah
……………………………………………………………………………..
:
Umur
……………………………………………………………………………..
:
Nama Ibu
……………………………………………………………………………..
:
Umur
……………………………………………………………………………..
:
No Hp Ayah
……………………………………………………………………………..
:
No Hp Ibu
……………………………………………………………………………..
:
Tempat Tinggal
……………………………………………………………………………..

B. Syarat-syarat sebagai berikut :

1. Menyerahkan Formulir yang asli dan ditanda tangan orang tua kandung / wali.
2. Menyerahakn Foto Asli 3x4
3. Berdomisili Sekolah Dasar di Kabupaten Rejang Lebong.
4. Bersedia membuat Jesey latihan Curup Futsal Academy. ( bila bersedia )

Demikian data formulir Pendaftara Curup Futsal Academy, Saya isi dengan sebenarnya-benarnya, dan tidak
ada Paksaaan dari pihak manapun.
 Curup, 2023
Hormat Orang Tua,

Photo Anak

3x4
(………………………………………………………)