BIODATA PTK PKBM UPAYA TRAMPIL

Nama : ………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………
Nama Ibu Kandung : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
NIK : ………………………………
Agama : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Status Perkawinan : ……………………………..
Nama Suami/ Istri : ……………………………..
Pekerjaan Suami/Istri : ……………………………..
Alamat PTK : ……………………………..
(Sesuai Dok.Identitas)
Desa : ……………………………….
Kelurahan : ……………………………….
Kecamatan : ………………………………
Kota : ………………………………
Provinsi : ………………………………
NUPTK : ………………………………
Status Kepegawaian : ………………………………
Sumber Gaji : ……………………………….
Nama Dan Nomor NPWP : ……………………………….
SK Satuan Administrasi : ………………………………
Sudah Lisensi : ………………………………..
SK Nomor Pengangkatan : ……………………………….
Tanggal SK Pengangkatan : ………………………………..
Pendidikan Terakhir
Nama Sekolah/ Universitas : ………………………………..
NIM : ……………………………….
Jenjang Pendidikan : ……………………………….
Program Studi : ………………………………..
Gelar Akademi : ………………………………..

Penugasan/ Penempatan PTK

Provinsi : ………………………………….
Kota : ………………………………….
Kecamatan : …………………………………
Satuan Pendidikan : ………………………………….
No Surat Tugas : ………………………………….
Tanggal Surat Tugas : ………………………………….