CONTOH FORMAT :SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/ STTB

(sekolah masih operasional)

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/ STTB *

Nomor : 422.6 / ..........

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .......................................................

Kabupaten Wonogiri Provinsi Jawa Tengah berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari
Kepolisian ................................................nomor ....................... tanggal ............................
dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................
Nama orang tua : .....................................................
Sekolah asal : .....................................................
Nomor induk : ................/....................................

adalah pemilik Ijazah/ STTB* nomor seri....................................................................................

tahun pelajaran .......................................

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/ STTB* asli yang hilang.

Wonogiri,................................
Kepala Sekolah......................,
Foto Hitam
Putih
3x4
Materai
10.000
Cap 3 Jari
Kiri
..........................................
NIP.....................................

Mengetahui
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN WONOGIRI,

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

Pembina Utama Muda NIP.
19640720 199512 2 003

Catatan :
1. *Pilih salah satu sesuai yang diralat
2. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai
3. Format disesuaikan dengan Ijazah/ STTB tahun kelulusan yang bersangkutan (tahun 2000 s.d 2004 tidak ada
nilai di Ijazah/ STTB)
Lampiran Surat Keterangan
Nomor :
Tanggal :

SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN

SD/SMP ....................................................
TAHUN PELAJARAN ....................

Kurikulum : ......................................................................
Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Nomor Induk : ......................................................................
Nomor Peserta : ......................................................................

Nilai
No Mata Pelajaran
Angka Huruf

1.

2.

3.
Jumlah

Wonogiri,................................
Kepala Sekolah......................,

..........................................
NIP.....................................

Mengetahui
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN WONOGIRI,

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

Pembina Utama Muda NIP.
19640720 199512 2 003
CONTOH FORMAT :SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/ STTB
(sekolah masih operasional)

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/ STTB *

Nomor : 422.6 / ..........

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .......................................................

Kabupaten Wonogiri Provinsi Jawa Tengah berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari
Kepolisian ................................................nomor ....................... tanggal ............................
dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................
Nama orang tua : .....................................................
Sekolah asal : .....................................................

adalah pemilik Ijazah/ STTB* tahun pelajaran.............................................

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/ STTB* asli yang hilang.

Wonogiri,................................
Kepala Sekolah......................,
Foto Hitam
Putih
3x4
Materai
10.000
Cap 3 Jari
Kiri
..........................................
NIP.....................................

Mengetahui
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN WONOGIRI,

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

Pembina Utama Muda NIP.
19640720 199512 2 003

Catatan :
1. *Pilih salah satu sesuai yang diralat
2. Format ini untuk Ijazah/ STTB tanpa nilai