‫السلفيّة إقرأ‬

ّ ‫معهد ال ّدعوة واإلرشاد‬

PONDOK PESANTREN SALAFIYAH IQRO
Alamat: JL.Karanggan No.70 Rt.1 Rw.4 Kel.Tanjung Pinang Kec.Pahandut
Kota Palangka Raya Kal Teng Kode Pos: 73111Hp. 0852 4929 1831
Email: yayasanppsiqro@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH

Nomor : 259// PPS IQRO 07/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Pondok Pesantren IQRO Kota Palangka Raya Provinsi
Kalimantan Tengah menerangkan bahwa :

Ijazah/ STTB nomor seri : .....................................................

Atas nama : .....................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................
Nama orang tua : .....................................................
NIS/NISN : ................/....................................
Tahun Pelajaran : ........................./...........................

Terdapat kesalahan penulisan nama yang bersangkutan dalam Ijazah/ STTB

tertulis ................................... seharusnya. ...........................................

Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/ STTB yang ada.

Palangka Raya 15 Januari 2023

Pimpinan PP IQRO
Foto Hitam
Putih
3x4
Materai
10.000
Cap 3 Jari
Kiri
Umar Mukhtar S.Ag

Mengetahui
KEPALA KEMENAG

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

NIP. 19640720 199512 2 003
CONTOH FORMAT : SURAT KETERANGAN KERUSAKAN IJAZAH / STTB
(sekolah masih operasional)

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN IJAZAH/ STTB* RUSAK

Nomor : 422.6 / ..........

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .......................................................

Kabupaten Wonogiri Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :

Ijazah/ STTB* nomor seri : .....................................................

Atas nama : .....................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................
Nama orang tua : .....................................................
NIS/NISN : ................/....................................
Tahun Pelajaran : ........................./...........................

mengalami kerusakan :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/ STTB* yang ada.

Wonogiri,................................
Kepala Sekolah......................,
Foto Hitam
Putih
3x4
Materai
10.000
Cap 3 Jari
Kiri
..........................................
NIP.....................................

Mengetahui
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KABUPATEN WONOGIRI,

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

Pembina Utama Muda NIP.
19640720 199512 2 003

*Pilih salah satu sesuai yang diralat