PIMPINAN WILAYAH II

PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA

TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
JAWA TIMUR
Sekertariat: Gedung Muhammadiyah Jawa Timur
Jl. Kertomenanggal IV/1 Surabaya 60234 Telp. 031-8437191 / 08123352423 / 0817599812

BIODATA PENDEKAR / KADER

PIMPINAN WILAYAH II TAPAK SUCI JAWA TIMUR

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :

Telepon WA / Email :
: ................................................................

NBTS / NBM

Pekerjaan :
: ................................................................

Alamat Pekerjaan
: ................................................................

Tingkat Tapak Suci

: ................................................................

Pimpinan Daerah
: ................................................................

Pimpinan Wilayah

Tahun Masuk Tapak Suci :

3X4 3X4 3X4

, .................................. 2021......
Ketua Pimda ............................ , Nama Pemohon,
96 Trenggalek
_______________________ ______________________

Dwi Asto Santoso, K.Ua

Bisa diperbanyak sesuai dengan kebutuhan masing-masing Pimda

Dengan IMAN dan AKHLAQ saya menjadi kuat, tanpa IMAN dan AKHLAQ saya
menjadi lemah. Laa hawla wa laa quwwata illaa billaahil 'aliyyil 'adzhiim