PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 dan IDM000142233

NOMOR AHU - 0001626.AH.01.07.TAHUN 2022
Sekretariat Pusat :
Padepokan Agung PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Jl. Merak No. 10 & 17 - Kota Madiun - Provinsi Jawa Timur - Indonesia 63128
Telp. 0351-451548, 491046 Fax. 0351-473357 email : pusatmadiunpsht@gmail.com

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG OKU TIMUR

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI
NIK
Nomor Induk Kependudukan wajib diisi oleh cabang 2 SMP/MTs
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang :.................................................................................. 4
Nama Ranting :.................................................................................. Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon :.................................................................................. No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) :.................................................................................. 1 Polos
:.................................................................................. 2 Jambon
3 Hijau
2. DATA PRIBADI 4 Putih

Nama Lengkap :.................................................................................. Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin :.................................................................................. No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, lahir :.................................................................................. 1 Tingkatan I
:.................................................................................. 2 Tingkatan II
Agama :.................................................................................. 3 Tingkatan III
Pekerjaan :.................................................................................. 3. DATA KELUARGA
Alamat :.................................................................................. Nama Orang Tua/Wali : ......................................................
:.................................................................................. Pekerjaan : ......................................................
Kecakapan Khusus :.................................................................................. Alamat : ......................................................
Berat Badan :.................................................................................. ......................................................
Tinggi Badan :.................................................................................. Nama Isteri : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Pendidikan terakhir : . .....................................................
3x4
PERHATIAN : Yang Membuat Pernyataan,
1. ISI DATA DENGAN BENAR

______________________________
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 dan IDM000142233
NOMOR AHU - 0001626.AH.01.07.TAHUN 2022
Sekretariat Pusat :
Padepokan Agung PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Jl. Merak No. 10 & 17 - Kota Madiun - Provinsi Jawa Timur - Indonesia 63128
Telp. 0351-451548, 491046 Fax. 0351-473357 email : pusatmadiunpsht@gmail.com

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG OKU TIMUR

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI
NIK
Nomor Induk Kependudukan wajib diisi oleh cabang 2 SMP/MTs
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK
Nama Cabang : OKU TIMUR 4
Nama Ranting : BELITANG 1 Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : TAWANG REJO No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : TAWANG REJO 1 Polos
:.................................................................................. 2 Jambon
3 Hijau
2. DATA PRIBADI 4 Putih

Nama Lengkap :.................................................................................. Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin :.................................................................................. No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, lahir :.................................................................................. 1 Tingkatan I
:.................................................................................. 2 Tingkatan II
Agama :.................................................................................. 3 Tingkatan III
Pekerjaan :.................................................................................. 3. DATA KELUARGA
Alamat :.................................................................................. Nama Orang Tua/Wali : ......................................................
:.................................................................................. Pekerjaan : ......................................................
Kecakapan Khusus :.................................................................................. Alamat : ......................................................
Berat Badan :.................................................................................. ......................................................
Tinggi Badan :.................................................................................. Nama Isteri : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Pendidikan terakhir : . .....................................................
3x4
PERHATIAN : Yang Membuat Pernyataan,
1. ISI DATA DENGAN BENAR

______________________________
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
KEMENKUMHAM RI : IDM 000142231 dan IDM000142233
NOMOR AHU - 0001626.AH.01.07.TAHUN 2022
Sekretariat Pusat :
Padepokan Agung PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Jl. Merak No. 10 & 17 - Kota Madiun - Provinsi Jawa Timur - Indonesia 63128
Telp. 0351-451548, 491046 Fax. 0351-473357 email : pusatmadiunpsht@gmail.com

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG OKU TIMUR

Nomor Urut : Pendidikan Umum :
NIW No. Nama Sekolah/Lembaga Pendidikan Ijasah Tahun
Diisi oleh Pengurus Pusat 1 SD/MI SDN 248 OKU 2012
NIK
Nomor Induk Kependudukan wajib diisi oleh cabang 2 SMP/MTs SMPN 76 OKU 2015
1. DATA ORGANISASI : 3 SMU/SMK SMA N 1 BELITANG 2018
Nama Cabang : OKU TIMUR 4
Nama Ranting : BELITANG 1 Pendidikan Latihan Siswa di Persaudaraan Setia Hati Terate
Nama Rayon : TAWANG REJO No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
(tempat latihan) : TAWANG REJO 1 Polos 2021 4 BULAN
:.................................................................................. 2 Jambon 2022 5 BULAN
3 Hijau 2023 1 TAHUN 2 BULAN
2. DATA PRIBADI 4 Putih 2023 3 BULAN

Nama Lengkap : TRI MURDIONO Jenjang Pendidikan Warga Persaudaraan Setia Hati Terate
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI No. Tingkatan Tahun Pengesahan Tempat Pengesahan
Tempat, Tgl, lahir : OKU TIMUR , 31 DESEMBER 2000 1 Tingkatan I 2023 OKU TIMUR
:.................................................................................. 2 Tingkatan II
Agama : ISLAM 3 Tingkatan III
Pekerjaan : WIRASWASTA 3. DATA KELUARGA
Alamat : DUSUN 1 TRI TUNGGAL RT 002 RW 001 Nama Orang Tua/Wali : MUJI TRISNO
: DESA TAWANG REJO KEC BELITANG Pekerjaan : PETANI
Kecakapan Khusus : TIDAK ADA Alamat : DUSUN 1 TRI TUNGGAL RT 002 RW 001
Berat Badan : 71 KG DESA TAWANG REJO KEC BELITANG
Tinggi Badan : 171 CM Nama Isteri : PIPIT HASPITA AWALIA
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Pendidikan terakhir : .SMK
3x4
PERHATIAN : Yang Membuat Pernyataan,
1. ISI DATA DENGAN BENAR

TRI MURDIONO
: DUSUN 1 TRI TUNGGAL RT 002 RW 001
DESA TAWANG REJO KEC BELITANG