YAYASAN DEWI NURDIN HAMZAH

SMK REVANY INDRA PUTRA

BISNIS MANAJEMEN DAN TEKNOLOGI INFORMASI KOMUNIKASI
JLN. PROF. DR. SOEMANTRI BROJONEGORO TELP. 0741- 60852
www.smkrevanyindraputra.sch.id smkrevany@yahoo.co.id

No. Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Nama Siswa : ..............................................................................................

2. Tempat dan tgl. Lahir : ..............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..............................................................................................
4. NIK (Nomor Induk Keluarga) : ..............................................................................................
5. NISN SMP / MTs : ..............................................................................................
6. Agama : ..............................................................................................
6. Nama Ayah Kandung / Wali )* : ..............................................................................................
7. Umur : ..............................................................................................
8. Pekerjaan : ..............................................................................................
9. Alamat : ..............................................................................................
10. Nama Ibu Kandung / Wali )* : ..............................................................................................
11. Umur : ..............................................................................................
12. Pekerjaan : ..............................................................................................
13. Alamat : ..............................................................................................
14. Lampiran : a. Foto copy Ijazah / SKHU (Surat Keterangan Hasil Ujian)
yang dilegalisir 1(satu) lembar.
b. Foto copy Kartu Keluarga 1 (satu) lembar.
c. Foto copy Akta Kelahiran 1 (satu) lembar.
d. Pas Photo hitam putih atau warna ukuran
Pas Photo 3 x 4 = 2 (dua) lembar.
3x4

Panitia Pendaftaran Mengetahui Jambi,.......................2019

Orang Tua/Wali, Siswa,

.................................. .................................. ..........................................

)* Coret yang tidak perlu

( diisi panitia)

/ / 2019
 YAYASAN DEWI NURDIN HAMZAH
SMK REVANY INDRA PUTRA
BISNIS MANAJEMEN DAN TEKNOLOGI INFORMASI KOMUNIKASI
JLN. PROF. DR. SOEMANTRI BROJONEGORO TELP. 0741- 60852
www.smkrevanyindraputra.sch.id smkrevany@yahoo.co.id

No. Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )

PERIODE FEBRUARI - MARET
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

1. Nama Siswa : ..............................................................................................

2. Tempat dan tgl. Lahir : ..............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..............................................................................................
4. NISN SMP / MTs : ..............................................................................................
5. Agama : ..............................................................................................
6. Nama Ayah Kandung : ..............................................................................................
7. Umur : ..............................................................................................
8. Pekerjaan : ..............................................................................................
9. Alamat : ..............................................................................................
10. Nama Ibu Kandung : ..............................................................................................
11. Umur : ..............................................................................................
12. Pekerjaan : ..............................................................................................
13. Alamat : ..............................................................................................
14. Nama Orang Tua wali : ..............................................................................................
15. Umur : ..............................................................................................
16. Pekerjaan : ..............................................................................................
17. Alamat : ..............................................................................................
18. Nama SMP / MTs : ..............................................................................................
19. Alamat Sekolah : ..............................................................................................
20. Lampiran : a. Foto copy Rapor SMP / MTs Semester 5
yang sudah dilegalisir oleh Sekolah 1(satu)
lembar.
b. Pas Photo hitam putih atau warna
ukuran 3 x 4 = 2 (dua) lembar.
Pas Photo
3x4

Panitia Pendaftaran Mengetahui Jambi,.......................2018

Orang Tua/Wali, Siswa,

.................................. .................................. ..........................................

)* Coret yang tidak perlu

( diisi panitia)

/ / 2018
 YAYASAN DEWI NURDIN HAMZAH
SMK REVANY INDRA PUTRA
BISNIS MANAJEMEN DAN TEKNOLOGI INFORMASI KOMUNIKASI
JLN. PROF. DR. SOEMANTRI BROJONEGORO TELP. 0741- 60852
www.smkrevanyindraputra.sch.id smkrevany@yahoo.co.id

No. Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

1. Nama Siswa : ..............................................................................................

2. Tempat dan tgl. Lahir : ..............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..............................................................................................
4. NISN SMP / MTs : ..............................................................................................
5. Agama : ..............................................................................................
6. Nama Ayah Kandung : ..............................................................................................
7. Umur : ..............................................................................................
8. Pekerjaan : ..............................................................................................
9. Alamat : ..............................................................................................
10. No.Telp : ..............................................................................................
11. Nama Ibu Kandung : ..............................................................................................
12. Umur : ..............................................................................................
13. Pekerjaan : ..............................................................................................
14. Alamat : ............................................................................................
15. Nama Wali : ..............................................................................................
16. Umur : ..............................................................................................
17. Pekerjaan : ..............................................................................................
18. Alamat : ..............................................................................................
19. Nama SMP / MTs : ..............................................................................................
20. Alamat Sekolah : ..............................................................................................
21. Lampiran : a. Foto copy Surat Ketrangan Hasil Ujian ( SKHU )
atau Surat Ketrangan Lulus 1 ( satu ) lembar.
b. Pas Photo hitam putih atau warna
ukuran 3 x 4 = 2 (dua) lembar.
Pas Photo
3x4

Panitia Pendaftaran Mengetahui Jambi,.......................2018

Orang Tua/Wali, Siswa,

.................................. .................................. ..........................................

)* Coret yang tidak perlu

Keterangan :
 Lembar 1 ( warna putih ) untuk Sekolah
 Lembar 2 ( warna biru ) untuk Siswa

( diisi panitia)

/ / 2018
 YAYASAN DEWI NURDIN HAMZAH
SMK REVANY INDRA PUTRA
BISNIS MANAJEMEN DAN TEKNOLOGI INFORMASI KOMUNIKASI
JLN. PROF. DR. SOEMANTRI BROJONEGORO TELP. 0741- 60852
www.smkrevanyindraputra.sch.id smkrevany@yahoo.co.id

No. Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )

TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1. Nama Siswa : ................................................................................

2. Tempat dan tgl. Lahir : ................................................................................
3. Jenis Kelamin : ................................................................................
4. NISN Sekolah Asal : ...............................................................................
5. Agama : ................................................................................
6. Nama Orang Tua / Wali )* : ................................................................................
7. Pekerjaan Orang Tua / Wali )*
: ................................................................................
8. Alamat Orang Tua / Wali )*: ................................................................................
................................................................................
9. Nomor Telepon Orang Tua/Wali : ……………………………………………………
10. Nama Sekolah Asal : ................................................................................
11. Alamat Sekolah Asal : ................................................................................
................................................................................
12. Lampiran : a. Foto copy Surat Ketrangan Lulus atau
Surat Keterangan Hasil Ujian (SKHU)
yang sudah dilegalisir oleh Sekolah
1 ( satu ) lembar.
Pas Photo b. Pas Photo hitam putih atau warna
3x4 ukuran 3 x 4 = 2 (dua) lembar.

Panitia Pendaftaran Mengetahui Jambi,.......................2017

Orang Tua/Wali, Siswa,

.................................. .................................. ..........................................

)* Coret yang tidak perlu

Keterangan :
 Lembar 1 ( warna putih ) untuk Sekolah
 Lembar 2 ( warna biru ) untuk Siswa

( diisi panitia)

/ / 2017
YAYASAN DEWI NURDIN HAMZAH
SMK REVANY INDRA PUTRA
BISNIS MANAJEMEN DAN TEKNOLOGI INFORMASI KOMUNIKASI
JLN. PROF. DR. SOEMANTRI BROJONEGORO TELP. 0741- 60852
www.smkrevanyindraputra.sch.id smkrevany@yahoo.co.id
 No. Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1. Nama Siswa : ................................................................................

2. Tempat dan tgl. Lahir : ................................................................................
3. Jenis Kelamin : ................................................................................
4. NISN Sekolah Asal : ...............................................................................
5. Agama : ................................................................................
6. Nama Orang Tua / Wali )* : ................................................................................
7. Pekerjaan Orang Tua / Wali )*
: ................................................................................
8. Alamat Orang Tua / Wali )*: ................................................................................
................................................................................
9. Nomor Telepon Orang Tua/Wali : ……………………………………………………
10. Nama Sekolah Asal : ................................................................................
11. Alamat Sekolah Asal : ................................................................................
................................................................................
12. Jumlah Nilai SKHU )* : ............... ( ............................................................ )
13. Lampiran : a. Foto copy Surat Keterangan Hasil Ujian
( SKHU) yang sudah dilegalisir oleh Sekolah
1 ( satu ) lembar.
b. Pas Photo hitam putih atau warna
Pas Photo ukuran 3 x 4 = 2 (dua) lembar.
3x4

Panitia Pendaftaran Mengetahui Jambi,.......................2016

Orang Tua/Wali, Siswa,

.................................. .................................. ..........................................

)* Coret yang tidak perlu

( diisi panitia)

/ / 2016
 PELUNASAN
PERINGKAT 6 - 10

Rp. 395.000,-