Anda di halaman 1dari 1

SEKOLAH TINGGI ILMU EKNOMI DAN BISNIS SYARIAH NAHDLATUL ULAMA GARUT

( STIEBS NU ) GARUT
SK KEMENAG RI NOMOR 301 TAHUN 2019
Alamat : Jl. Pembangunan No.58 TarogongKidulGarutProvinsiJawa Barat 44151
(0262) 2803224/stiebsnugarut@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU


TAHUN AKADEMIK 2019/2020

A. NO. PENDAFTARAN :

PILIHAN KELAS : 1) Reguler 2) Weekend

1. HES 2. MKS 3. MBS 4. ES


B. DATA CALON MAHASISWA
1. Nama : …………………………………………………………………………………..
2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………..
3. JenisKelamin : Laki-laki Perempuan (ContrengSesuaiPilihan)
4. Alamat : …………………………………………………………………………………..
RT/RW : …………………………………………………………………………………..
Kota/Kabupaten : …………….,Propinsi : …………….,Kode Pos : .……………
Hp / Email : …………………………………………………………………………………..

5. AsalSekolah : …………………………………………………………………………………..
6. AlamatSekolah : …………………………………….……………………………………………
7. Jurusan : IPA IPS BahasaLainnya ………………………
8. NISN : …………………………………………………………………………………..
9. No Ijazah : …………………………………………………………………………………..
10. TanggalIjazah : …………………………………………………………………………………..
11. Nilai UN : …………………………………………………………………………………..

C. DATA ORANG TUA


1. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………..
2. Pekerjaan Ayah : …………………………………………………………………………………..
3. Penghasilan per bulan : < 1 Juta 1-2 Juta 2-5 Juta > 5 Juta
4. PendidikanAyah : ………………………………………………………………..
5. NamaIbu : ………………………………………………………………..
6. PekerjaanIbu : ……………………………………………………………….
7. Penghasilan per bulan : < 1 Juta 1-2 Juta 2-5 Juta > 5 Juta
8. PendidikanIbu : SD

D. MENGETAHUI STIEBS NU Dari:


1. Sekolah 2. Orang tua/Kerabat 3. Spanduk/Banner 4. Internet 5. Televisi
6. Teman 7. Brosur/Poster 8. Koran/Surat 9. Radio 10. Lainya ………………….................

Garut,…………………………
Petugas Calon Mahasiswa

Foto 3X4

Ttd dan Nama Petugas Ttd dan Nama Terang

Petugas
No. Pendaftaran :
Nama : ..................................................................................
Foto 3X4 PilihanKelas : ..................................................................................
AsalSekolah : ..................................................................................
Jurusan/Prodi : 1. HES 2. MKS 3. MBS 4. ES (____________)

Anda mungkin juga menyukai