Jl. H.

Badaruddin No 3-4
HP/WA : 081339117769
Website : www.iaiqamarulhuda.com
Email : iaiqh.qamarulhuda@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

A. NO. PENDAFTARAN :

PILIHAN KELAS : 1) Reguler 2) Ekstensi 3) Konversi 4) Transfer

NO. NIK & KK : ………………………………………………………………………………

B. DATA CALON MAHASISWA
1. Nama : …………………………………….
………………………………………
2. Tempat / Tgl. Lahir :
…………………………………….…/…………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan (Contreng Sesuai Pilihan)
4. Alamat : …………………………………….
…………………………………………
RT/RW : .…………/..………...
Kota/Kabupaten : …………………….Propinsi : ..................…….Kode Pos : .……………….
Hp / Email : ....……………………................/………………………………...............
5. Asal Sekolah : …………………………………….
………………………………………
6. Alamat Sekolah : …………………………………….
………………………………………
7. Jurusan : IPA IPS Bahasa Lainnya
………………………
8. NISN : …………………………………….
………………………………………
9. No Ijazah : …………………………………….
………………………………………
10. Tanggal Ijazah : …………………………………….
………………………………………
11. Nilai UN : …………………………………….
………………………………………

C. DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah : …………………………………….……………………………………
2. Pekerjaan Ayah : …………………………………….……………………………………
3. Penghasilan per bulan : < 1 Juta 1-2 Juta 2-5 Juta > 5 Juta
4. Pendidikan Ayah : …………………………………….……………………………………
5. Nama Ibu : …………………………………….……………………………………
6. Pekerjaan Ibu : …………………………………….……………………………
7. Penghasilan per bulan : < 1 Juta 1-2 Juta 2-5 Juta > 5 Juta
8. Pendidikan Ibu : …………………………………….……………………………………

D. MENGETAHUI IAI QAMARUL HUDA DARI

1. Sekolah 2. Orang tua/Kerabat 3. Spanduk/Banner 4. Internet 5. Televisi
6. Teman 7. Brosur/Poster 8. Koran/Surat 9. Radio 10. Lainy

Bagu, ...............................2020
Petugas Calon Mahasiswa
Foto 3X4

Ttd dan Nama Petugas Ttd dan Nama Terang

Potong Disini
 Jl. H. Badaruddin No 3-4
HP/WA : 081339117769
Website : www.iaiqamarulhuda.com
Email : iaiqh.qamarulhuda@gmail.com

Petugas
No. Pendaftaran :
Nama : ..................................................................................
Pilihan Kelas : ………………………………………………………
Foto 3X4
Asal Sekolah : ..................................................................................
Jurusan/Prodi : ..................................................................................
(____________)