Alamat : Jl. Tambun Bungai No.

56
Kompleks Islamic Center Kuala Kapuas
Telp/Fax. 0513-24699
Website : www.staikapuas.ac.id
Email : stai_kapuas@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2020/2021
A. NO. PENDAFTARAN :

PILIHAN KELAS : 1). Reguler 2). Ekstensi 3). Konversi 4). Transfer

TANGGAL MASUK :

B. DATA CALON MAHASISWA

1. Nama : …………………………………….…………………………………………………………………………
2. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………….…/………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan (Contreng Sesuai Pilihan)
4. Alamat : …………………………………….………………………………………………………
RT/RW : .…………/..………...
Kota/Kabupaten : …………………………….Propinsi : ..................……...............……Kode Pos :
Hp / Email (wajib) : ....……………………................……/……………………………….................…
5. Asal Sekolah/PT : …………………………………….…………………………………………………………………………
6. Alamat Sekolah/PT : …………………………………….…………………………………………………………………………
7. Jurusan/Prodi : IPA IPS Bahasa Lainnya …………………………..................................
8. NISN : …………………………………….…………………………………………………………………………
9. NIK KTP : ....……………………................…… ....……………………................……
10. No. Ijazah/Keterangan : …………………………………….…………………………………………………………………………
11. Tgl. Ijazah/Keterangan : …………………………………….…………………………………………………………………………
12. Nilai UNBK : …………………………………….…………………………………………………………………………
13. Nilai UAMBN-BK : ……………………………………………………………………………………………………………….

C. DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah : …………………………………….…………………………………………………………………………
2. Tempat, Tgl Lahir : …………………………………….…………………………………………………………………………
3. Pekerjaan Ayah : …………………………………….…………………………………………………………………………
4. Penghasilan per bulan : < 1 Juta 1-2 Juta 2-5 Juta > 5 Juta
5. Pendidikan Ayah : …………………………………….…………………………………………………………………………
6. Nama Ibu : …………………………………….…………………………………………………………………………
7. Tempat, Tgl Lahir : …………………………………….…………………………………………………………………………
8. Pekerjaan Ibu : …………………………………….…………………………………………………………………………
9. Penghasilan per bulan : < 1 Juta 1-2 Juta 2-5 Juta > 5 Juta
10. Pendidikan Ibu : …………………………………….…………………………………………………………………………

D. MENGETAHUI STAI KUALA KAPUAS DARI :

1. Sekolah 2. Orang tua/Kerabat 3. Spanduk/Banner 4. Internet 5. Televisi
6. Teman 7. Brosur/Poster 8. Koran/Surat 9. Radio 10. Lainya ………………….................

Kuala Kapuas, …………………………. 2020

Petugas Calon Mahasiswa

Foto 3X4

( ………………………………) ( ……………………………… )