FORM-IK-SP-01.

1
BIODATA PESERTA
PROGRAM/KEGIATAN : Bimtek Program Magang Industri KG 1
TANGGAL PELAKSANAAN : 9 - 11 Oktober 2018

1. Nama Lengkap dan Gelar : Hayati Septina, S.Sn

2. NIP : 19820906 201101 2 001
3. No. UKG : 201502718478
4. NUPTK : 8238 7606 6130m 0083
5. NPWP : 16.023.983.5-323.000
6. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 06 September 1982
7. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb
8. Agama : Islam
9. Jenis Kelamin : Perempuan
10. Status Perkawinan : Kawin
11. Jabatan : Guru/ PNS
12. Spesialisasi : Guru
13. Bidang Studi yang di ajarkan : Seni Budaya
14. Sekolah/Instansi : SMKN 1 Bandar Lampung
15. Alamat Sekolah/Instansi : Jln Pulau Morotai Jagabaya 3 no 33 Way Halim B.Lampung
Kecamatan : Way Halim
Kabupaten/Kota : Bandar Lampung
Propinsi : Lampung
Kode Pos : 35141
16. Nomor Telepon/ Fax. Sekolah : ( 0721) 705529
17. Pendidikan Terakhir : S-1 Seni Rupa
18. Jurusan/Tahun Lulus : Kriya Tekstil / 2005
19. Alamat Rumah : Jln Pulau singkep gang AMD Sukabumi Bandar Lampung
20. Nomor Telepon Rumah & HP : 082376227233
21. Email : Hayatinoly@gmail.com

Bandar Lampung, 4 Oktober 2018

Hayati Septina, S.Sn

NIP 19820906 201101 2 001

PROGRAM/KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN
FORM-IK-SP-01.1
BIODATA PESERTA
: SEMINAR PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KERJASAMA DENGAN
IKATAN WIDYAISWARA INDONESIA (IWI) PROPINSI DIY
: 7 JULI 2017

1. Nama Lengkap dan Gelar : ……………………………………………………………………

2. NIP : .....................................................................
3. NUPTK : ……………………………………………………………………
4. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
5. Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………………
6. Agama : ……………………………………………………………………
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
8. Jabatan : ……………………………………………………………………
9. Spesialisasi : .....................................................................
10. Bidang Studi yang di ajarkan : ……………………………………………………………………
11. Sekolah/Instansi : ……………………………………………………………………
12. Alamat Sekolah/Instansi : ......................................................................
Kecamatan : ……………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : .......................................................................
Propinsi : ......................................................................
Kode Pos : ......................................................................
13. Nomor Telepon/ Fax. Sekolah: …………………………………………………………………….
14. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….
15. Jurusan/Tahun Lulus : …………………………………………………………………….
16. Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
17. Nomor Telepon Rumah & HP : …………………………………………………………………….
18. Email : …………………………………………………………………….

.....………………, ………………………

Pas Photo
3 x 4 cm

(………………………………………...)
NIP
NB : Ditulis dengan huruf balok