DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN CALON

KEPALA SEKOLAH

Nama : TITA TARYATI ,S.Pd

NIP : 19700506 200501 2 006
Jabatan : GURU AHLI MUDA / GURU KELAS
Unit Kerja : SDN 2 PAMOYANAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN 2024

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nomor Peserta : ...............................................................

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : Tita Taryati, S.Pd
3. NUPTK : 4838748650300042
4. NIP : 197005062005012006
5. NRG : 120271381228
6. Bidang sertifikasi : ...............................................................
7. Pangkat/Golongan : Penata TK I / III d
8. Masa Kerja sebagai Guru : 19 Tahun 0 Bulan
9. Jenis Kelamin : P
10. Tempat, tgl lahir : Tasikmalaya, 06 Mei 1970
11. Pendidikan Terakhir : S1
12. Program Study : STKIP
13. Nama Perguruan Tinggi : STKIP Siliwangi Bandung
14. Jenis/Jenj. Pend.Tempat Tugas : SD
15. Prestasi Penghargaan
a. Kabupaten : ...............................................................
b. Provinsi : ...............................................................
c. Nasional : Tanda kehormatan satyalancana karya
satya x tahun
16. Tugas Tambahan : Membimbing ekstrakurikuler
17. Sekolah Tempat tugas
a. Nama Sekolah : SDN 2 Pamoyanan
b. Alamat Sekolah : Kp. Tanjung Desa Pamoyanan
c. Kecamatan : Kadipaten
d. Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
e. Provinsi : Jawa Barat
f. Nomor Telepon Sekolah : ...............................................................
g. Nomor Pokok Sekolah Nasional : 20210326

Mengetahui Kepala Sekolah Tasikmalaya, Januari 2024

Pelamar

N. Etin Suryatini, S.Pd. Tita Taryati, S.Pd.

NIP. 196904172002122005 NIP.197005062005012006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Yth. Bapak Bupati Tasikmalaya
Melalui Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Tasikmalaya di_
TASIKMALAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Tita Taryati, S.Pd.
NIP : 197005062005012006
Unit kerja : SDN 2 Pamoyanan
Guru Kelas : I (Satu)
Tempat/Tgl lahir : Tasikmalaya, 06 Mei 1970
Alamat Rumah : Kp. Cihampang RT/RW 01/06 Desa Pasirhuni Ciawi
Alamat Kantor : Kp. Tanjung Desa Pamoyanan Kec. Kadipaten
No. telp kantor : -
No. telp rumah : -
No. HP : 082126343323

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah di lingkup Dinas
Pendidikan Kabupaten Tasikmalaya tahun 2024. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya
lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. (latar belakang warna merah,
pria berdasi dan wanita memakai blaser).
3. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Fotocopy KTP.
9. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
10. Fotocopy hasil penilaian prestasi kerja pegawai dalam 2 (dua) tahun terakhir.
11. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah.
12. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah.
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
14.Rekomendasi Kepala Sekolah.
15. Rekomendasi Pengawas Sekolah.
16. Bukti prestasi lainnya yang telah dilegalisir Kepala Sekolah.
17. Karya tulis terkait peningkatan mutu sekolah
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan pertimbangan Bapak ucapkan
terimakasih.

Tasikmalaya, Januari 2024

Pelamar

Pas photo
3 x 4 cm
Tita Taryati, S.Pd.
NIP. 197005062005012006
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap : Tita Taryati, S.Pd.

2. NIP : 197005062005012006
3. Jabatan : Ahli Muda
4. Pangkat dan Golongan : Penata TK I / III d
5. Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 06 Mei 1970
6. Alamat Rumah : Kp. Cihampang rt/rw 01/06 Desa Pasirhuni, Ciawi Tasikmalaya
7. Nomor Telpon Rumah :-
8. Nomor HP Pribadi : 082126343323
9. Email : titataryati65@guru.sd.belajar.id
10. Instansi
a. Nama : SDN 2 Pamoyanan
b. Alamat : Kp. Tanjung Desa Pamoyanan Kecamatan Kadipaten
• Jalan : Tanjung
• Kab/Kota : Tasikmalaya
• Provinsi : Jawa Barat

c. Telpon :-
d. Faximile :-
e. Email :-
f. Website :-

B. Pendidikan
Nama sekolah/
Jenjang Jurusan Tahun Lulus
Perguruan Tinggi
SD SDN Pasirhuni 1 1983
SMP SMP Negeri Ciawi 1986
SPG SPG Muhammadiyah 1989
S1 STKIP Siliwangi Bandung Ilmu Pendidikan (PLS) 2009

C. Pelatihan

No Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun

Diklat “Bedah Kurikulum Prototipe
1 sebagai Pilihan Kurikulum dalam e-Guru.id 2022
Rangka Pemulihan Pembelajaran
Diklat Nasional Semangat Guru
2 Kreatif dalam Memaksimalkan e-Guru.id 2022
Penggunaan Media Pembelajaran
Diklat Nasional Peran Guru dalam
Upaya Mewujudkan Merdeka
3 e-Guru.id 2022
Belajar dengan Memanfaatkan
Platform Merdeka Mengajar
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Diklat Peningkatan Keterampilan
4 Guru dalam Adaptasi Penerapan e-Guru.id 2022
Kurikulum Merdeka
Bimtek Revitalisasi Bahasa Daerah Dinas Pendidikan dan
5 untuk Tunas Bahasa Ibu Jenjang SD Kebudayaan Kabupaten 2022
di Kabupaten Tasikmalaya Tasikmalaya
Workshop Kaparigelan Basa Jeung Dinas Pendidikan dan
6 Sastra Sunda Pikeun Guru PAUD, Kebudayaan Kabupaten 2023
SD, SMP di Kabupaten Tasikmalaya Tasikmalaya
Bimtek Penguatan Program
Dinas Pendidikan dan
Revitalisasi Bahasa Daerah untuk
7 Kebudayaan Kabupaten 2023
Tunas Bahasa Ibu di Kabupaten
Tasikmalaya
Tasikmalaya
D. Keterampilan

No Jenis Keterampilan

E. Pengalaman
1. Jabatan *)
No Pengalaman Tahun

1 Wali Kelas IV di SDN 2 Pamoyanan 2005 s/d 2006

2 Wali Kelas I di SDN 2 Pamoyanan 2006 s/d
sekarang

2. Non Jabatan **)

No Pengalaman Tahun

Tasikmalaya, Januari 2024

Tita Taryati, S.Pd.

NIP. 197005062005012006

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di

sekolah, misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah, kepala
perpustakaan, kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar
tugas sekolah, misal: pengurus MGMP, pengurus PGRI, dsb.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : N. Etin Suryatini
NIP : 196904172002122005
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 2 Pamoyanan
Alamat : Kp. Tanjung Desa Pamoyanan Kecamatan Kadipaten Tasikmalaya

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Tita Taryati, S.Pd.

NIP : 197005062005012006
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 2 Pamoyanan
Alamat : Kp. Tanjung Desa Pamoyanan Kecamatan Kadipaten Tasikmalaya

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

..................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang

mendukung penilaian Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

2. KOMPETENSI MANAJERIAL
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang

mendukung penilaian Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

4. KOMPETENSI SUPERVISI
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan
 Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung
p e n i l a i a n s a u d a r a .........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

5. KOMPETENSI SOSIAL
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

6. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap
berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar :
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

7. RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan penilaian profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Sangat

Memuaskan Memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Tasikmalaya, Januari 2024

Kepala Sekolah SDN 2 Pamoyanan

N. Etin Suryatini, S.Pd.

NIP. 196904172002122005
 REKOMENDASI PENGAWAS SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Atang Ismail, S.Pd., M.Pd.
NIP : 196507271986101002
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : Wilayah Kadipaten
Alamat : Jalan H. Salim Pamoyanan Kecamatan Kadipaten

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Tita Taryati, S.Pd.

NIP : 197005062005012006
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 2 Pamoyanan
Alamat : Kp. Tanjung Desa Pamoyanan Kecamatan Kadipaten Tasikmalaya

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

..................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap
kompetensi

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang

mendukung penilaian Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

2. KOMPETENSI MANAJERIAL
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang

mendukung penilaian Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

5. KOMPETENSI SUPERVISI
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan
 Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

6. KOMPETENSI SOSIAL
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian
Saudara:
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

7. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Kurang Memuaskan Sangat
Memuaskan Memuaskan

Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap
berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar :
.........................................................................................................................
. .......................................................................................................................

8. RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan penilaian profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Sangat

Memuaskan Memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Tasikmalaya, Januari 2024

Pengawas Sekolah Kadipaten

Atang Ismail, S.Pd.,M.Pd.

NIP.196507271986101002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 FORMAT CEK KELENGKAPAN ADMINISTRATIF
(Diisi oleh panitia seleksi)

NAMA PESERTA: Tita Taryati, S.Pd.

Berilah tanda cek (√) dalam kotak yang sesuai

ADA TIDAK ADA

1. Daftar Riwayat Hidup

2. Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm = 4

lembar (latar belakang warna merah, pria
berdasi dan wanita memakai blasér)
3. Fotocopy SK CPNS dan PNS yang telah dilegalisasi

4. Fotocopy SK Pangkat dan golongan/ruang terakhir.

5. Fotocopy Ijazah Pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.

6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.

7. Fotocopy bukti memiliki NUPTK.

8. Fotocopy KTP.

9. Fotocopy Penilaian Kinerja 2 th terakhir

10. Fotokopi SKP 2 tahun terakhir.

11. Surat keterangan pengalaman mengajar

dari Kepala Sekolah.
12. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah.

13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

14. Rekomendasi Kepala Sekolah.

15. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

16. Bukti prestasi lainnya yang telah dilegalisir Kepala Sekolah.

17. Karya tulis terkait peningkatan mutu sekolah

Penanggung Jawab Seleksi

Pas photo
3 x 4 cm

…………………………….
NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Kepala SDN 2 Pamoyanan menerangkan bawah :

Nama : Tita Taryati, S.Pd.

NIP : 197005062005012006

Pangkat/Golongan : Penata TK I / III d

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : SDN 2 Pamoyanan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai tersebut aktif melaksanakan tugas

mengajar di SDN 2 Pamoyanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku sejak 2005
sampai dengan sekarang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku bila pernyataan ini tidak benar.

Tasikmalaya, Januari 2024

Kepala SDN 2 Pamoyanan

N. Etin Suryatini, S.Pd.

NIP. 196904172002122005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI TERSANGKA, TERDAKWA ATAU TIDAK PERNAH
TERPIDANA

Kepala SDN 2 Pamoyanan menerangkan bawah :

Nama : Tita Taryati, S.Pd.

NIP : 197005062005012006

Pangkat/Golongan : Penata TK I / III d

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : SDN 2 Pamoyanan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pegawai tersebut tidat sedang menjadi tersangka,
terdakwa atau tidak pernah terpidana selama melaksanakan tugas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku bila pernyataan ini tidak benar.

Tasikmalaya, Januari 2024

Kepala SDN 2 Pamoyanan

N. Etin Suryatini, S.Pd.

NIP. 196904172002122005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN