KOP SEKOLAH

..............,..........................2023
Nomor : Kepada :
Lampiran : 2 lembar Yth.Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Perihal : Surat Permohonan Suket Wiyata Bhakti Kabupaten Pati
Cq. Kasi GTK SD
di Pati.

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan Surat Keterangan
( Suket ) Guru Wiyata Bhakti kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten atas nama :

Nama : ....................................
Tempat tgl.lahir : ....................................
NIK : ....................................
Status : .............
Agama : .............
Ijazah Terakhuir : .............
Jurusan Tahun Lulus : .............
Guru Kelas : .............

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1.Surat Permohonan dari KS
2.Surat Pengantar dari Korwilcam
3.Fc.SK Wiyata Bhakti dari KS
4.Fc.SK KBM dan Jadwal Mengajar
5. Fc. Ijazah Terakhir
8. Fc. KK dan KTP
9. Form Verifikasi

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala SDN...................................

........................................................
NIP.
 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PATI
KECAMATAN KAYEN
SD NEGERI TALUN 01
Alamat : Jl. Ki Bangun No. 78 Desa Talun Kec. Kayen Kab. Pati 59171
Email : sdnegeritalun01@gmail.com

Talun, 3 Desember 2020

Nomor : 421.2 / 116 / 2020 Kepada,

Lampiran : 1lembar Yth.Kepala Disdikbud Kab.Pati
Perihal : Surat Permohonan cq KK DATADIK Kab.Pati
Tambah PTK baru pada Aplikasi di Pati
Dapodik

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Pati melalui KK DATADIK Kabupaten untuk melakukan tambah PTK baru pada
aplikasi Dapodik SD Negeri Talun 01 atas nama :

Nama : Ryan Muji Artho, S.Pd.

Tempat tgl.lahir : Pati, 15 Juli 1996
NIK : 3318111507960002
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Ijazah Terakhuir : S1 PGSD
Jurusan Tahun Lulus : 2017
Guru Kelas : IV A

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Surat permohonan dari Kepala Sekolah
2. Surat pengantar dari Korwilcam (untuk PAUD dan SD)
3. Fotocopi SK Tugas Pertama dari Kepala Sekolah
4. .Fotocopi SK Pembagian Tugas Tahun Ajaran Baru
5. Fotocopi SK KBM dan Jadwal Mengajar
6. Daftar Kebutuhan guru (R10)
7. Formulir isian Data PTK Dapodik
8. Fotocopi Ijazah (SD sampai pendidikan terakhir)
9. Akta Terakhir
10. Fotocopi KTP
11. Fotocopi Kartu Keluarga

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Divaldasi Oleh Kepala Sekolah

Pengawas Sekolah

Ery Hartini, S.Pd M.Si Suyati, S.Pd. SD

Pembina TK I Pembina
NIP 19610305 198012 2 005 NIP 19680706 199803 2 007

Mengetahui
Kordinator Wilayah Kecamatan
Bidang Pendidikan Kecamatan Kayen

Dwi Ningsih, M.Pd

Pembina TK I
NIP. 19650616 198608 2 002
 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PATI
KECAMATAN KAYEN
SD NEGERI TALUN 01
Alamat : Jl. Ki Bangun No. 78 Desa Talun Kec. Kayen Kab. Pati 59171
Email : sdnegeritalun01@gmail.com

Talun, 3 DESEMBER 2020

Nomor : 421.2 / 116 / 2020 Kepada,

Lampiran : 1lembar Yth.Kepala Disdikbud Kab.Pati
Perihal : Surat Permohonan cq KK DATADIK Kab.Pati
Tambah PTK baru pada Aplikasi di Pati
Dapodik

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Pati melalui KK DATADIK Kabupaten untuk melakukan tambah PTK baru pada
aplikasi Dapodik SD Negeri Talun 01 atas nama :

Nama : Lailatul Munawaroh, S.Pd.

Tempat tgl.lahir : Pati, 08 Juli 1995
NIK : 3318024807950004
Status : Kawin
Agama : Islam
Ijazah Terakhuir : S1 PGSD
Jurusan Tahun Lulus : 2017
Guru Kelas : IV B

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Surat permohonan dari Kepala Sekolah
2. Surat pengantar dari Korwilcam (untuk PAUD dan SD)
3. Fotocopi SK Tugas Pertama dari Kepala Sekolah
4. .Fotocopi SK Pembagian Tugas Tahun Ajaran Baru
5. Fotocopi SK KBM dan Jadwal Mengajar
6. Daftar Kebutuhan guru (R10)
7. Formulir isian Data PTK Dapodik
8. Fotocopi Ijazah (SD sampai pendidikan terakhir)
9. Akta Terakhir
10. Fotocopi KTP
11. Fotocopi Kartu Keluarga

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Divaldasi Oleh Kepala Sekolah

Pengawas Sekolah

Ery Hartini, S.Pd M.Si Suyati, S.Pd SD

Pembina TK I Pembina
PNIP 19610305 198012 2 005 NIP 19680706 199803 2 007

Mengetahui
Kordinator Wilayah Kecamatan
Bidang Pendidikan Kecamatan Kayen

Dwi Ningsih, M.Pd

Pembina TK I
NIP. 19650616 198608 2 002
 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN PATI
KECAMATAN KAYEN
SD NEGERI TALUN 01
Alamat : Jl. Ki Bangun No. 78 Desa Talun Kec. Kayen Kab. Pati 59171
Email : sdnegeritalun01@gmail.com

Talun, 25 April 2020

Nomor : 421.2 / 010 / 2020 Kepada,

Lampiran : 1lembar Yth.Kepala Disdikbud Kab.Pati
Perihal : Surat Permohonan cq KK DATADIK Kab.Pati
Tambah PTK baru pada Aplikasi di Pati
Dapodik

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Pati melalui KK DATADIK Kabupaten untuk melakukan tambah PTK baru pada
aplikasi Dapodik SD Negeri Talun 01 atas nama :

Nama : Budi Lestari

Tempat tgl.lahir : Pati, 06 November 1988
NIK : 3318020611880002
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Ijazah Terakhuir : SMP/Sederajat
Jurusan Tahun Lulus : 2004
Tugas : Penjaga

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Surat permohonan dari Kepala Sekolah

2. Surat pengantar dari Korwilcam (untuk PAUD dan SD)
3. Fotocopi SK Tugas Pertama dari Kepala Sekolah
4. Fotocopi SK Pembagian Tugas Tahun Ajaran Baru
5. Fotocopi SK KBM dan Jadwal Mengajar
6. Daftar Kebutuhan guru (R10)
7. Formulir isian Data PTK Dapodik
8. Fotocopi Ijazah (SD sampai pendidikan terakhir)
9. Akta Terakhir
10. Fotocopi KTP
11. Fotocopi Kartu Keluarga

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Divalidasi Oleh Kepala Sekolah

Pengawas Sekolah

Sunyoto, S.Pd MM Suyati, S.Pd SD

PNIP 19600714 198012 1 005 NIP 19680706 199803 2 007

Mengetahui
Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan
Kecamatan Kayen

Dwi Ningsih, M.Pd

19650616 198608 2 002