FORMULIR ISIAN

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

TAHAP I (SATU)

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja DAK Nonfisik BOP PAUD telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
PAUD dan tidak untuk kepentingan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Dana DAK Nonfisik PAUD adalah sebagai berikut:
Penerimaan Dana BOP PAUD Rp.
Penggunaan Dana BOP PAUD
a. Kegiatan Pembelajaran Rp.
b. Kegiatan Pendukung Rp.
c. Kegiatan Lainnya Rp.
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten Seram Bagian Timur

Provinsi Maluku
Kepala /Pengelola PAUD

Materai Rp. 6.000,00

.…………………………………..
 RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS) PAUD
TAHUN ANGGARAN 2020
TAHAP I (SATU)

Nama satuan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Sumber Dana : DAK NONFISIK BOP PAUD

NO URAIAN KEGIATAN BIAYA WAKTU

Menyetujui …........,……..,………………,…….
Kepala / Pengelola Satuan Bendahara / Penanggung
( Jawab Kegiatan,
(

………………………………… ……………………………………...

PENCATATAN PENGGUNAAN DANA BOP PAUD

 TAHUN ANGGARAN 2020
TAHAP I (SATU)

Nama satuan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

N
JENIS PENGELUARAN TGL/BLN JUMLAH NO. BUKTI
O

Menyetujui …........,……..,………………,…….
Kepala / Pengelola Satuan Bendahara / Penanggung
( Jawab Kegiatan,
(

.………………………………... ……………………………………..
 LAPORAN PENGGUNAAN DAK NONFISIK BOP PAUD
TAHUN ANGGARAN 2020
TAHAP I (SATU)

Nama satuan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

N
JENIS PENGELUARAN JUMLAH NO. BUKTI
O
1 KEGIATAN PEMBELAJARAN
a. …………………………………….
b. …………………………………….
c. …………………………………….
d. …………………………………….
e. …………………………………….
f. …………………………………….
2 KEGIATAN PENDUKUNG
a. …………………………………….
b. …………………………………….
c. …………………………………….
d. …………………………………….
e. …………………………………….
f. …………………………………….
g. …………………………………….
3 KEGIATAN LAINNYA
a. ……………………………………..
b. ……………………………………..
c. ……………………………………..
d. ……………………………………..
e. ……………………………………..
JUMLAH

Menyetujui …........,……..,………………,…….
Kepala / Pengelola Satuan Bendahara / Penanggung
( Jawab Kegiatan,
(

.………………………………… …………………………………….