DATA DAPODIK

A. DATA PRIBADI
Nama Siswa : DIKA RAHMADILAH
Asal Sekolah : SMPN 1 KATAPANG
Jalur Pendaftaran : PRESTASI RAPOR UMUM
Jurusan : TEKNIK OTOMOTIF
Tahun Lulus : 2023
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NISN : 0077184938
NIK : 3204110310070002
No. Kartu Keluarga : 3204110205110012
Tempat Lahir : Bandung
Tanggal Lahir : 03/10/2007
No. Akta Lahir : 3204-LT-29052013-0237
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Nama Negara : Indonesia
Kebutuhan Khusus : Tidak
Alamat : Kp Pangauban RT 05 RW 11 No 69
RT / RW : 005/011
Dusun : Tidak Ada
Desa : Pangauban
Kecamatan : Katapang
Kota / Kabupaten : Kabupaten Bandung
Kode Pos : 40971
Koordinat : -7.009915628684599, 107.55224838852882
Tempat Tinggal : Bersama Orang Tua
Moda Transportasi : Jalan Kaki
Anak Ke :2
Punya KIP : Tidak
Terima KIP : Tidak
Tolak PIP : Tidak Ada
PAUD Formal : Ya
PAUD NonFormal : Tidak
Hobby : Bermain Bola
Cita - Cita : Pengusaha / Bisnismen

B. DATA ORANG TUA / WALI

Nama Ayah : Rahmat Thowil
NIK Ayah : 3204111810740001
Tahun Lahir Ayah : 1974
Pendidikan Ayah : SMA Sederajat
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Penghasilan Ayah : Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 1.999.999,-
Kebutuhan Khusus Ayah : Tidak
Nama Ibu : Dini Kusmayanti
NIK Ibu : 3204116012780013
Tahun Lahir Ibu : 1978
Pendidikan Ibu : SMA Sederajat
Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja
Penghasilan Ibu : Tidak Berpenghasilan
Kebutuhan Khusus Ibu : Tidak
Nama Wali :
NIK Wali :
Tahun Lahir Wali :
Pendidikan Wali :
Pekerjaan Wali :
Penghasilan Wali :
Kebutuhan Khusus Wali :

C. KONTAK
No. HP : 089696451151
Email : dikarahmadilah81@gmail.com
No. Telepon : 0895411959064

D. DATA PRIODIK
Tinggi Badan : 164 CM
Berat Badan : 42 Kg
Lingkar Kepala : 55 CM
Jarak Dari Rumah Ke Sekolah : < 1 KM | 530 M
Waktu Tempuh Dari Rumah Ke Sekolah : 00 Jam | 15 Menit
Jumlah Saudara :1

E. BEASISWA
Jenis Beasiswa : Tidak Ada
Keterangan Beasiswa :
Tahun Mulai Beasiswa :
Tahun Selesai Beasiswa :

F. KESEJAHTERAAN PESERTA DIDIK

Jenis Kesejahteraan : Tidak Ada
No. Kartu :
Nama Di Kartu :

Mengetahui, Katapang, 10 Juli 2023

Orang Tua, Calon Peserta Didik,

(............................................) (............................................)
 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI SISWA
SMKN 1 KATAPANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmat Thowil / Dini Kusmayanti / *)

Pekerjaan : Wiraswasta / Tidak Bekerja / *)
No. Telp./ HP : 0895411959064 / 089696451151
Kp Pangauban RT 05 RW 11 No 69 RT/RW 005/011 Desa Pangauban
Alamat :
Kecamatan KatapangKabupaten Bandung 40971
Adalah Orang Tua/Wali Siswa Dari
Nama : DIKA RAHMADILAH
Tempat / Tanggal
: Bandung / 03/10/2007
Lahir
Nomor
: 20206044-10-200081
Pendaftaran
Jalur Pendaftaran : PRESTASI RAPOR UMUM
Asal Sekolah : SMPN 1 KATAPANG
Status Anak : Kandung / Tiri *)
Kp Pangauban RT 05 RW 11 No 69 RT/RW 005/011 Desa Pangauban
Alamat :
Kecamatan Katapang Kabupaten Bandung 40971
No. Telp./ HP : 0895411959064 / 089696451151

Menyatakan dengan sesungguhnya, dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun
bahwa anak saya tersebut di atas Diterima sebagai siswa SMKN 1 Katapang dan saya bersedia
dan sanggup :
1. Mendukung semua program sekolah dalam upaya peningkatan keimanan, mutu, prestasi dan
budi pekerti anak saya maupun warga sekolah sesuai visi dan misi sekolah.
2. Mendukung pelaksanaan peraturan tata tertib bagi siswa diantaranya adalah Tidak Terlibat
Narkoba, Miras, Geng Motor, Rokok, Perkelahian, Pencurian, Perjudian, Bertato,
Bertindik, Bullying Kepada Seluruh Warga Sekolah serta Perbuatan Tidak Terpuji
Lainnya, Berpakaian Rapi dan Sopan Sesuai Ketentuan Sekolah, Rambut Rapi Tidak di
Cat/Semir (Untuk Siswa Laki-Laki Harus Potongan Pendek).
3. Ikut bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kedisiplinan sekolah khususnya anak tidak
terlambat datang/masuk sekolah, kejujuran dan sportifitas misalnya untuk tidak melakukan
kecurangan pada saat mengikuti semua Ulangan/Ujian/Test.
4. Mengijinkan anak saya ditegur oleh pihak sekolah bila melakukan pelanggaran.
5. Sanggup mengikuti program peningkatan akademis dan kemampuan pengembangan Bakat
dan Minat.
6. Tidak akan mengijinkan anak membawa kendaraan bermotor ke sekolah sampai anak
tersebut memiliki Surat Izin Mengemudi (SIM).
7. Memfasilitasi anak untuk tiap hari membawa alat minum dan makan dalam mendukung cinta
lingkungan hidup dan usaha kesehatan sekolah.
8. Memantau dan turut bertanggung jawab terhadap semua kegiatan anak tersebut khususnya
pada kegiatan anak diluar sekolah.
9. Selama mengikuti pendidikan/sekolah tidak boleh menikah dan atau dalam kondisi hamil.

Katapang, 10 Juli 2023

Saya Yang Membuat Pernyataan
:
Orang Tua / Wali Siswa,

Materai 10.000
 .........................................................

*) Coret yang tidak perlu

 FORMAT VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN PPDB
DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT TAHUN PELAJARAN
2022/2023

1. Nama Calon Peserta Didik : DIKA RAHMADILAH

2. Asal Satuan pendidikan : SMPN 1 KATAPANG FORMAT: 14
3. No. Pendaftaran : 20206044-10-200081
4. Jalur : PRESTASI RAPOR UMUM
5. Zona : .......................... (jalur Zonasi)
6. Jarak domisili ke sekolah tujuan : < 1 KM | 530 M
Kelayakan
No Dokumen Persyaratan
Ya Tidak
A. Persyaratan Umum
1 Akta Kelahiran
2 Ijazah
Asli Surat Keterangan Kelulusan (Jika ijazah belum terbit) / Asli
3
Kartu Peserta Ujian
4 Kartu Keluarga
5 Kartu Tanda Penduduk Orang Tua
6 Asli Surat Kelakuan Baik
7 Format 10 Surat Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua
8 Asli Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna
9 Pas foto 3 x 4 sebanyak 3 buah
B. Persyaratan Khusus
1 FotoCopy Nilai Raport Pengetahuan Semester 1 s/d 5
C. Daftar Ulang
1 Print Bukti Pengisian Form Dapodik Online
2 Format Kesiswaan
3 Format 2 Prestasi Nilai Raport
4 Format 14 Verifikasi PPDB
5 Format 18 Titik Koordinat
6 Print Bukti Pendaftaran Online
7 Print Bukti Diterima Di SMKN 1 KATAPANG

Katapang, 10 Juli 2023

Panitia,

.........................................................
Catatan :
1. Lembar Ini Diisi (Di Ceklis) Dan Ditandatangani Oleh Panitia PPDB SMKN 1 KATAPANG
2. Lembar Ini Ditempel Pada Cover Depan Map Jurusan
*) Coret yang tidak perlu
 FORMAT VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN PPDB
DINAS PENDIDIKAN PROPINSI JAWA BARAT TAHUN PELAJARAN
2022/2023

1. Nama Calon Peserta Didik : DIKA RAHMADILAH

2. Asal Satuan pendidikan : SMPN 1 KATAPANG FORMAT: 14
3. No. Pendaftaran : 20206044-10-200081
4. Jalur : PRESTASI RAPOR UMUM
5. Zona : .......................... (jalur Zonasi)
6. Jarak domisili ke sekolah tujuan : < 1 KM | 530 M
Kelayakan
No Dokumen Persyaratan
Ya Tidak
A. Persyaratan Umum
1 Akta Kelahiran
2 Ijazah
Asli Surat Keterangan Kelulusan (Jika ijazah belum terbit) / Asli
3
Kartu Peserta Ujian
4 Kartu Keluarga
5 Kartu Tanda Penduduk Orang Tua
6 Asli Surat Kelakuan Baik
7 Format 10 Surat Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua
8 Asli Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna
9 Pas foto 3 x 4 sebanyak 3 buah
B. Persyaratan Khusus
1 FotoCopy Nilai Raport Pengetahuan Semester 1 s/d 5
C. Daftar Ulang
1 Print Bukti Pengisian Form Dapodik Online
2 Format Kesiswaan
3 Format 2 Prestasi Nilai Raport
4 Format 14 Verifikasi PPDB
5 Format 18 Titik Koordinat
6 Print Bukti Pendaftaran Online
7 Print Bukti Diterima Di SMKN 1 KATAPANG

Katapang, 10 Juli 2023

Panitia,

.........................................................
Catatan :
1. Lembar Ini Diisi (Di Ceklis) Dan Ditandatangani Oleh Panitia PPDB SMKN 1 KATAPANG
2. Lembar Ini Dibawa Oleh Calon Peserta Didik Baru Setelah Diisi Dan Ditandatangani
Oleh Panitia PPDB SMKN 1 KATAPANG
*) Coret yang tidak perlu
 PENETAPAN TITIK KOORDINAT TEMPAT DOMISILI
CALON PESERTA DIDIK

Yang bertandatangan di bawah ini,

1. Nama : Rahmat Thowil / Dini Kusmayanti / *)

Kp Pangauban RT 05 RW 11 No 69 RT/RW 005/011 Desa FORMAT: 18
2. Alamat :
Pangauban Kecamatan Katapang Kabupaten Bandung 40971
3. No. KTP : 3204111810740001 / 3204116012780013 / *)
Adalah orang tua/ wali Calon Peserta Didik,
1. Nama : DIKA RAHMADILAH
2. Asal
: SMPN 1 KATAPANG
Sekolah
Kp Pangauban RT 05 RW 11 No 69 RT/RW 005/011 Desa
3. Alamat :
Pangauban Kecamatan Katapang Kabupaten Bandung 40971
4. No.Kartu
: 3204110205110012
Keluarga

Menyatakan dengan sesungguhnya, telah melaksanakan penetapan titik koordinat tempat

domisili Calon Peserta Didik untuk kepentingan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) bersama
operator sekolah dan menyatakan SETUJU DITETAPKAN dan TIDAK AKAN MENUNTUT APAPUN
atas penetapan yang sudah dilakukan dengan hasil penetapan titik koordinat:

-7.009915628684599, 107.55224838852882

Katapang, 10 Juli 2023 SMKN 1 KATAPANG

Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik, Operator PPDB,

(............................................) (............................................)

*) Coret yang tidak perlu

 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH:
SMA/SMK *)
JALUR PRESTASI NILAI RAPOR

1. Nama calon : DIKA RAHMADILAH

2. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 03/10/2007 FORMAT: 2
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan
: SMPN 1 KATAPANG / 2023
tahun
4. Agama : Islam
5. Nama orang tua : Rahmat Thowil / Dini Kusmayanti / *)
Kp Pangauban RT 05 RW 11 No 69 RT/RW
6. Alamat orang tua : 005/011 Desa Pangauban Kecamatan Katapang
Kabupaten Bandung 40971
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah
: < 1 KM | 530 M
tujuan
8. No. Telphone/Hand Phone : 0895411959064 / 089696451151
9. Pekerjaan orang tua : Wiraswasta / Tidak Bekerja / *)
10. Agama : Islam
11. Jumlah Nilai nilai rapor
semester 1 sd 5 (kelompok A, B : 575.8
dan Muatan Lokal)
Nilai Rapot
Semester
PABK PPKn BIND MTK IPA IPS BING
Semester 1 89 85 78 85 77 84 88
Semester 2 88 93 78 87 80 81 83
Semester 3 84 79 81 83 77 80 78
Semester 4 83 80 83 81 76 84 79
Semester 5 89 80 85 80 78 85 78

Satuan pendidikan yang dituju:

SMK : 1. SMKN 1 KATAPANG
Program/kompetensi keahlian: TEKNIK OTOMOTIF

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Mengetahui, Katapang, 10 Juli 2023

Orang Tua, Calon Peserta Didik,

(............................................) (............................................)

*) Coret yang tidak perlu

Nama Siswa : DIKA RAHMADILAH

Asal Sekolah : SMPN 1 KATAPANG

Jalur Pendaftaran : PRESTASI RAPOR UMUM

Jurusan : TEKNIK OTOMOTIF

Koordinat : -7.009915628684599, 107.55224838852882

Scan QRCode Ini Untuk Konfirmasi Data Online

PENGUMUMAN

Silakan Anda Datang Ke SMKN 1 KATAPANG Untuk Konfirmasi Berkas Dan Data, Pada Hari dan
Tanggal Dibawah ini :
A. Waktu Dan Pakaian
Hari, Tanggal : Selasa, 11 Juli 2023
Pukul : 08.00 WIB
Pakaian : Seragam (PSAS) Sekolah Asal
B. Dokumen / Berkas Yang Harus Dibawa :
1. FotoCopy Akta Kelahiran
2. FotoCopy Ijazah / Asli Surat Kelulusan
3. FotoCopy Kartu Keluarga
4. FotoCopy KTP Orang Tua
5. Asli Surat Kelakuan Baik
6. Asli Surat Pertanggung Jawaban Mutlak Orang Tua (Format 10) yang telah ditandatangani
dan diberi Materai 10000 oleh Orang Tua
7. Asli Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta Warna
8. Pas Foto 3 x 4 Sebanyak 3 Buah
9. FotoCopy Nilai Raport Pengetahuan Semester 1 s/d 5
10. Print Bukti Pengisian Form Dapodik Online Dan Berkas - Berkas Format Lainnya,
Kemudian Isi Data - Data Serta Tanda Tangan Bermaterai 10000 (Jika Diminta
Menggunakan Materai) Berkas - Berkas Format Tersebut (Kecuali Format 14 FORMAT
VERIFIKASI Yang Diisi Oleh Panitia PPDB SMKN 1 KATAPANG)
11. Print Bukti Pengisian Form Dapodik Online
12. Print Bukti Diterima Di SMKN 1 KATAPANG
13. Materai 10000 Sebanyak 1 Buah
14. Map Sesuai Warna Jurusan :
A. Teknik Komputer Jaringan Dan Telekomunikasi : Biru
B. Pengembangan Perangkat Lunak Dan Gim : Biru
C. Broadcasting Dan Perfilman : Biru
D. Teknik Pemesinan : Merah
E. Teknik Kendaraan Ringan : Orange
F. Teknik Elektronika Industri : Kuning
G. Teknik Penyempurnaan Teksil : Hijau

Telah Melakukan Pengisian Form Dapodik Online

Berkas Terupload : 15 Berkas