DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

CALON PENGAWAS SEKOLAH

Nama : JAWARIAH, S.Pd.SD

NIP : 19700817 200012 2 005

Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Unit Kerja : SDN TELAGA BARU

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TAHUN 2020
 INDENTITAS BAKAL CALON PENGAWAS SEKOLAH

1. Nomor Peserta :

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : JAWARIAH, S.Pd.SD

3. NUPTK : 3149 7486 5130 0023

4. NIP : 19700817 200012 2 005

5. Pangkat/Golongan : IV/a (Pembina)

6. Masa Kerja sebagai Guru : 12 Tahun

7. Jenis Kelamin : PEREMPUAN

8. Tempat, tgl lahir : Sumbawa Barat, 17 Agustus 1970

9. PendidikanTerakhir/Program Studi : S1 PGSD

10. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas : Sekolah Dasar

11. TugasTambahan : Kepala Sekolah

12. Sekolah Tempat tugas

a. Nama Sekolah : SDN Telaga Baru
b. Alamat Sekolah : Jln. Pendidikan No. 98
c. Kecamatan : Taliwang
d. Kabupaten/Kota : Sumbawa Barat
e. Provinsi : Nusa Tenggara Barat
f. Nomor Telepon Sekolah :-
g. Nomor Statistik Sekolah : 100890

TALIWANG, APRIL 2020

Mengetahui, Pelamar,
Pengawas sekolah

HIBATULLAH, S.P.d, M.Pd JAWARIAH, S.Pd.SD

NIP. 19710205 199301 2 001 NIP. 19700817 200012 2 005

,
 Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kab. Sumbawa Barat
melalui Kepala Sekolah
......................................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jawariah,S.Pd.SD
NIP : 19700817
200012 2 005
Unit kerja : SDN Telaga
Baru
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat/Tgllahir : Sumbawa
Barat, 17 Agustus 1970
Alamat Rumah : Lingk.
Pesanggrahan RT/RW 03/01 Kel. Kuang,
Kec. Taliwang,
Alamat Kantor : Jln. Pendidikan
no. 98
No. telp kantor :-
No. telp rumah :-
No. HP : 082145149642

Mengajukan permohonan mengikuti Program

Rekrutmen Calon Pengawas Sekolah.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat
ini saya lampirkan dokumen persyaratan
sebagai berikut:

1. Daftar RiwayatHidup;
2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4
sebanyak 4lembar;
3. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah
dilegalisasi;
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah
dilegalisasi;
5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah
dilegalisasi;
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah
dilegalisasi;
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK;
8. Fotocopy KTP;
9. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir;
10. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah
sakitpemerintah;

T
a
Pas Foto l
3x4 i
w
a
n
g
,
 April 2020
Pelamar

J
a
w
a
r
i
a
h
,

S
.
P
d
.
S
D
N
I
P
.

1
9
7
0
0
8
1
7

2
0
0
0
1
2

2
0
0
5
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap : JAWARIAH, S.Pd.SD

2. NIP : 19700817 200012 2 005
3. Jabatan : Kepala Sekolah
4. Pangkat dan Golongan : Pangkat dan Golongan
5. Tempat & Tanggal Lahir : Sumbawa Barat, 17 Agustus 1970
6. Alamat Rumah : Lingk. Pesanggrahan RT/RW 03/01 Kel. Kuang, Kec.
Taliwang, KSB
7. Nomor Telpon Rumah : -
8. Nomor HP Pribadi : - 081339842750
- 082145149642 (WA)
9. Email : Jawariah1970@gmail.com
Instansi
11. a. Nama : SDN Telaga Baru
b. Alamat : Jln. Pendidikan No. 98
 Jalan : Pendidikan
 Kab/Kota : Sumbawa Barat
 Provinsi : Nusa Tenggara Barat
c. Telpon : -
d. Faximile : -
e. Email : sdtelagabaru@yahoo.com
f. Website : -

B. Pendidikan

Nama Sekolah/Perguruan
Jenjang Tinggi Jurusan Tahun Lulus
SD SD Negeri 7 Taliwang - 1984
SMP SMP Negeri 1 Taliwang - 1987
SMA SPGN Sumbawa - 1990
PT UPBJJ UT Mataram PGSD 2012

C. PRESTASI/KINERJA

1. Narasumber/fasilitator/pemakalah pada kegiatan

pelatihan/simposium/seminar/workshop/lokakarya
(Internasional/Nasi
Peran
onal/
No. Nama Kegiatan (narasumber/pema Tahun
Provinsi/Kab/Kota
kalah/pembahas)
)
1. Bimtek Pengimbasan Fasilitator 2018 Nasional
Program Penguatan
Pendidikan karakter
(PPK) bagi Kepala
Sekolah dan Pengawas
2. Sertifikat Bimtek PPK Peserta 2017 Mataram
bagi Kepala Sekolah dan
Pengawas sekolah
3. Sertifikat Bimtek Calon Peserta 2018 Jakarta
Fasilitator Daerah
Program Pengimbasan
PPK bagi Kepala
 sekolah dan Pengawas
Sekolah
4. Surat tanda Taman Peserta 2016 NTB (Provinsi)
Pendidikan dan
Pelatihan IN Guru
Pembelajar
5. STTPL Penyegaran Peserta 2017 Provinsi
IN/Mentor PKB
6. PKB Instruktur/mentor Kabupaten
7. Pemberdayaan KKG Narasumber 2018 Kabupaten
8. Penyusunan Silabus dan Fasilitator/Tim 2018 Kabupaten
bahan ajar Mulok SD
dan SMP
9. Workshop Guru BAIK Fasilitator 2017 Pemda KSB
(Belajar Aktif Inklusif bermintra
Kontekstual) Pemerintah
Australia
10. Pelatihan Perbaikan Fasilitator 2017 Kabupaten
Metode Pembelajaran
dan Penilaian Formatif
11. Kegiatan Pembinaan Narasumber 2017 Kabupaten
Pendidikan Tentang
Implementasi Kebijakan
P4GN di Lingkungan
Pendidikan.
12. Tutorial tatap Muka UT Tutor 2017 dan 2019 Kabupaten
Pokjar Sumbawa Barat
13. Kegiatan Inovasi Fasilitator 2018 Pemda KSB
Pendidikan (Skill Out bermitra Pemerintah
Guru Baik) Australia

2. Penghargaan dan tanda jasa yang diperoleh

Jenis (Internasional/Nasional/P
No. Peringkat Tahun Penyelenggara
Prestasi rovinsi/Kab/Kota)
1. Lomba Juara 1 2016 Dinas Kabupaten
Guru Pendidikan
Berprestasi Pemuda dan
jenjang SD Olahraga NTB
2. Lomba Peserta 2016 Dians Provinsi
Guru Pendidikan
Berprestasi Pemuda dan
jenjang SD Olahrag
3. Lomba Pelatih 2016 Direktorat Nasional
Cipta dan Jendral
Baca Puisi Pendidikan
(FLS2N) dasar,Direktoral
SD Jendral
Pendidikan dasar
dan Menengah
Kementerian dan
Kebudayaan
4. Program Lulus 2016 Kementerian Nasional
Penyiapan Pendidikan dan
Kepala Kebudayaan
Sekolah Dirjend.Guru
dan Tenaga
Kependidikan
5. Baca Puisi Pelatih 2017 Dinas Provinsi
FLS2N Pendidikan dan
 Kebudayaan
Provinsi NTB
6. Satyalanca Penerima 2017 Presiden RI Nasional
na Karya Joko Widodo
Satya X
tahun
7. Antalogi Penulis 2018 Perkumpulan Internasional
Puisi 1000 Puisi Rumah Seni
Guru Asnur
Asean
8. Lomba Juara 1 2019 Dinas Kabupaten
Kepala Pendidikan
Sekolah Pemuda Dan
Berprestasi Olah Raga KSB

3. Penghargaan Prestasi sekolah yang dipimpin

Tingkat
(Internasiona
Nama Prestasi
No. Tahun Tempat l/nasional/ Bukti fisik
Kegiatan yang diraih
Provinsi/kab/
kota)
1. Lomba Baca 2017 Taliwang Kabupaten Juara 1 Piagam
Puisi (FLS2N) penghargaan
2. Lomba Baca 2017 Mataram Provinsi Peserta Piagam
Puisi (FLS2N) Penghargaan
3. Story telling 2017 Dinas Kabupaten Juara 3 Piagam
olimpiade Dikpora penghargaan
literasi siswa
4. Lomba cipta 2017 Dinas Kabupaten Juara 3 Piagam
cerpen dikpora Penghargaan
Dikpora
5. Lomba 2017 Dinas Kabupaten Pesrta Piagam
Bercerita Kearsipan Penghargaan
dan
Perpustak
aan
6. Lomba Seni 2017 Tiang Kabupaten Juara 3 Piagam
Tari (FLS2N) Nam penghargaan
(dinas
Dikpora)
7. Lomba seni tari 2018 Tiang Kabupaten Juara 3 Piagam dan
(FLS2N) Nam piala
8. Lomba Seni 2017 Dinas Kabupaten Juara 3 Piagam dan
Baca Al Qur’an Dikpora piala
9. Lomba Pawai 2017 Dinas Kabupaten Juara 2 Piagam dan
Budaya Pariwisata piala
10. Lomba Sekolah 2018 Dinas Kabupaten Juara 1 Piagam
Sehat Kesra
11. Pidato PAI 2017 Taliwang Kabupaten Juara 3 Piagan dan piala
12. OSN 2018 Brang Rea Kecamatan Juara 1 Piagam
(Matematika) penghargaan
13. OSN 2018 Taliwang Kabupaten Juara 2 Piagam
(matematika) penghargaan
14. OSN 2018 Mataram Provinsi Peserta Piagam
(Matematika) Penghargaan
15. Lomba Gerak 2018 Brang Rea Kecamatan Juara 1 Piagam
Jalan Tepat Penghargaan
waktu
Liga Volly 2018 Brang Rea Kecamatan Juara 3 Piagam
16. Penghargaan
17. Lomba guru 2017 Dikpora Kabupaten Juara 3
Berprestasi
(Guru binaan)
18. Lomba Inovasi 2017 Sumbawa Provinsi Juara 3 Sertifikat
Pembelajaran Barat
(Guru Binaan)

4. Karya tulis/inovasi

Peran Penulis
No. (Ketua Pember
Judul Penelitian Tahun
/Anggota/Mandiri i Dana
)
1. Antologi Guru 2018 Anggota Mandiri
Tentang Sebuah
Buku dan
Rahasia Ilmu
2. Peningkatan 2016 Mandiri Mandiri
Hasil Belajar
Matematika pada
Pemahaman
konsep Materi
Konversi Satuan
Luas
Menggunakan
Alat Peraga
Jembatan Zebra
Cross pada Siswa
Kelas V SD
Negeri 1
Taliwang Tahun
Pelajaran
205/2016
3. Portofolio Guru 2016 Mandiri swadana
Berprestasi
4. Oase Kata 2015 Mandiri Swadan
a
5. Membangun 2016 Mandiri Swadan
Guru Meraih a
Prestasi dan
Profesinalisme
dengan Kejujuran
6. Pedoman 2017 Tim Penyusun APBD
Kurikulum
Muatan Lokal
Pendidikan dasar
(SD/SMP)
7. Buku Referensi 2018 tim penyusun APBD
Muatan Lokal
Kabupaten
Sumbawa Barat
8. Beras jamur 2018 Ketua Sekolah
Membangun
Tempat Ibadah
SD Negeri
sapugara

9. Laporan OJL 2016 Mandiri Swadan

Pendidikan dan a
 Pelatihan Calon
Kepala Sekolah
10. Buliten 2018 Ketua Sekolah
Sederhana
11. Manajerial 2019 Ketua Swaday
Wirausaha a
Kepala sekolah
SDN Sapugara
dalam
Menanamkan
Kecintaan
Lingkungan
Sehat Kepada
Peserta Didik
Melalui Gerakan
Sekolah Sehat
12. Artikel Sumbawa 2019 Mandiri Swadan
Barat Post (terbitan Senin 1 a
( Manajerial April 2019
Wirausaha No.116695/thn.XIII
Kepala sekolah -01 April 2019
SDN Sapugara Hal.6 )
dalam
Menanamkan
Kecintaan
Lingkungan
Sehat Kepada
Peserta Didik
Melalui Gerakan
Sekolah Sehat
13, Upaya Mandiri Swadan
peningkatan 2019 a
prestasi sekolah
melalui menu
nila Ramijus di
SD Negeri
Sapugara
14. Gelar Aksi Murid 2019 Ketua Swaday
dan Orang Tua a
(Gelamor),Inovas
i Kerjasama
Pendidikan Khas
SDN Sapugara
15. Artikel Sumbawa 2019 Mandiri Swadan
Barat Post (Terbitan Senin 1 a
Gelar Aksi Murid Juni 2019
dan Orang Tua No.116722/thn
(Gelamor),Inovas XIII/24 Juni 2019
i Kerjasama Hal.6)
Pendidikan Khas
SDN Sapugara

5. Kerjasama Sekolah dengan instansi lain

Nama Program Instansi Lama

No. Tahun Bukti Fisik (MoU)
Kerjasama Mitra Kerjasama
1. Ekstrakurikuler Seni Sanggar 2017 2 tahun Surat Perjanjian
tradisional Seni Tunas kerjasama
(musik,tari dan Undru
sekeco)
 2. Pembinaan UKS dan Puskesmas 2017 2 tahun Su
Dokter Kecil Brang Rea rat Perjanjian kerja
sama
Pembinaan dan BNN KSB 2017 2 tahun Surat MoU
3. Penyuluhan
pendidikan Narkoba
Lembaga Kursus Lembaga 2017 2 tahun Surat Mou
Bahasa Inggris Kursus
4.
Bahasa
Inggris
Pembinaan Seni Lembaga 2019 2 tahun Surat MoU
5. Musik ansambel Kursus
Musik

6. Organisasi Profesi

No. Nama Organisasi Peran Dalam Organisasi

1. Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Pengurus Bidang Organisasi dan Hukum
urusan Perencanaan,Penelitian dan
Pengembangan
2. Ikatan Guru Indonesia Pengurus Bidang Peningkatan Mutu dan
Profesi Keguruan
3 Gugus SD Wilayah 1 Brang Rea Sekretaris
4 Kelompok Kerja Kepala Sekolah Kecamatan Ketua
Brang Rea
5 PGRI (cabang Brang Rea) Bendahara (SK sedang Proses)
6. Lembaga Adat Tana Samawa (LATS) Anorawi Paboat adat Bidang Busana dan Upacara
adat

TALIWANG, April 2020

Pelamar,

Jawariah, S.Pd.SD
NIP. 19700817 200012 2 005
 Rekomendasi Pengawas Sekolah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Hibatullah, S.P.d, M.Pd
NIP : 19710205 199301 2 001
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Lingkungan KTC

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Jawariah, S.Pd.SD
NIP : 19700817 200012 2 005
Jabatan : Kepala sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Telaga Baru
Alamat : Jln. Pendidikan No. 98

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

....................................................................................................................
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaianSaudara:

2. KOMPETENSI SUPERVISIMANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI SUPERVISIAKADEMIK

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI EVALUASI PENDIDIKAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI PENELITIANPENGEMBANGAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

6. KOMPETENSISOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap
berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:

RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas sebagai pengawas sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

TALIWANG, April 2020

Pelamar,

Hibatulah, S.Pd, M.Pd

NIP. 19710205 199301 2 001