F.SPT.

01
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN BAHASA
Jalan Gardu, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan 12640 Kotak Pos: 7706 JKS 1.A
Telepon (021) 7271034 Fax (021) 7271032
Laman: www.pppptkbahasa.net E-mail: admin@pppptkbahasa.net

DATA PESERTA

DIKLAT/WORKSHOP : Pemanggilan Pelatihan Implementasi Kurikulum 2013 bagi Kepala Sekolah Sasaran
TEMPAT : SMPN 30 Jakarta TANGGAL : 9 s.d 13 Juni 2014

1. Nama Lengkap dan Gelar : Hj. MAIMUNAH, S.Pd

2. NIP / NIGB : 195805101986032008
3. NUPTK : 3842736637300032
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pangkat / Gol : Pembina / IVa
6. Jabatan : Kepala Sekolah
7. Agama : Islam
8. Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 10 Mei 1958
9. Alamat Rumah : Jl. Pegangsaan I No.7
Kelurahan : Cakung
Kota : Jakarta Timur
No.Tlp, Hp, Email : 021 - 46822660 / 081383656794 / sdnkgt05pt@gmail.com
10. Nama Instansi / sekolah : SDN Kelapa Gading Timur 05 Petang
11. Alamat Instansi / sekolah : Jl. Komplek PT.HII Rt.007/006
Kota : Jakarta Utara Provinsi : DKI Jakarta
Kode Pos : 14240 No.Telp : 021-29382757
No. Fax :- Email : sdnkgt05pt@gmail.com
12. Mengajar Mata Pelajaran : Bahasa Indonesia
13. Pendidikan Terakhir : S1 Tahun Lulus : 2008
Jurusan : IPS
LPTK/Universitas : Universitas Purnama
14. Masa Kerja : 29 Tahun
15. Nama KKG/MGMP* :
16. Alamat KKG/MGMP* :
17. Diklat Berjenjang Guru Bahasa yang pernah diikuti 5 tahun terakhir :
Nama Diklat :- Tahun :-
Nama Diklat :- Tahun :-
18. Tes Kebahasaan/Uji Sertifikasi yang pernah diikuti 5 tahun terakhir :
Nama Tes/Uji : Sertifikasi Guru Penyelenggara : PLPG Tahun : 2009
Nama Tes/Uji :- Penyelenggara :- Tahun :-

Jakarta, 7 Juni 2014

Peserta,

Pas Foto
3x4
Hj. MAIMUNAH, S.Pd
NIP. 195805101986032008
 Lampiran 13 Surat Pemanggilan Peserta Kurikulum
Nomor : 787/J6/DL/2014
Tanggal : 19 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. MAIMUNAH, S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 10 Mei 1958
Jabatan : Kepala sekolah
NIP : 195805101986032008
NUPTK : 3842736637300032
NPWP : 49.865.606.5-004.000
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IVa
Telp. Rumah / HP : 021 - 46822660 / 081383656794
E-mail : sdnkgt05pt@gmail.com
Nama & Alamat Dinas Pendidikan : Suku Dinas Pendidikan Dasar Kota Administrasi Jakarta Utara
Jl. Laksda Yos Sudarso N0. 27-29 Jakarta Utara
Telp./Fax Dinas Pendidikan Kab/Kota : 43936445 / 43936445
Nama & Alamat Dinas Pendidikan Provinsi : DINAS PENDIDIKAN DKI JAKARTA
Jl. Jenderal Gatot Subroto Kavling 40-41 Jakarta Selatan
Telp./Fax Dinas Pendidikan Provinsi : 5204095, 5204087, 5204039, 5271424, 5271472 /
5271423, 5204039, 5271424

Menyatakan bersedia mengikuti Pelatihan Implementasi Kurikulum 2013 bagi Kepala SD. Sasaran Kota
Administrasi Jakarta Utara tanggal 9 s.d 13 Juni 2014 di TPK :
SMPN 30 Jakarta, Jl. Anggrek no.4 Rawa Badak Utara, Koja, Jakarta Utara No.Telp : 021-43931669

Saya akan mematuhi segala sesuatu yang berhubungan dengan persyaratan dan kelengkapan bahan untuk
mengikuti pelatihan sebagaimana yang tertuang dalam surat pemanggilan peserta dari PPPPTK Bahasa.
Apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan tersebut, maka saya bersedia dipulangkan dan tidak akan
menuntut penggantian biaya perjalanan, akomodasi dan komsumsi.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa tekanan/pengaruh dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Sudin Jakarta Utara Peserta

SEPTI NOVIDA Hj. MAIMUNAH, S.Pd

NIP. 196009231984032003 NIP. 195805101986032008