21/06/22 13.

39

BIODATA PESERTA
5787429c-edde-11ec-a747-b92e55d6594d

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : Sofiyani Ulfa, S.Pd

2. NIP : 3526046503870001

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 25 Maret 1987

6. Pangkat/Golongan : ---

7. Jabatan : Guru

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN Bangkalan

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bangkalan

11. Alamat Kantor : Jl.Soekarno Hatta no.5 Bangkalan

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Surabaya

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Graha Mentari Blok D1/17 Bangkalan, Kabupaten Bangkalan, Jawa Timur, 69116

17. HP/Email : 085231013890 / sofiyaniulfa@gmail.com

18. No Rekening : 0002801580007089 a/n

19. Bank/Cabang : Bank BTN / Bangkalan

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

Sofiyani Ulfa, S.Pd

NIP/NIK. 3526046503870001

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 2 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

e34b23b2-edd3-11ec-be54-991bfa4c51f2

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : AKROMIN, S.Pd

2. NIP : 197107032007101006

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP : 89.201.202.2-627.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 03 Juli 1971

6. Pangkat/Golongan : Penata - III/c

7. Jabatan : Guru Ahli Muda

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 1 BANYUWANGI

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyuwangi

11. Alamat Kantor : BANYUWANGI

12. Pendidikan Terakhir : S1

Nama Sekolah/Perguruan
13. : IKIP PGRI BANYUWANGI
Tinggi

15. Agama : Islam

GUMUK AGUNG rt.02 rw.04 DESA GINTANGAN ROGOJAMPI, Kabupaten Banyuwangi, Jawa
16. Alamat Rumah :
Timur, 68416

17. HP/Email : 085335241034 / akromin1990@gmail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

AKROMIN, S.Pd
NIP/NIK. 197107032007101006

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 3 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

bdca7922-ed46-11ec-9dd3-b3dc3a30d534

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : MOH. LATIF, S.Pd.

2. NIP : 198202272014111002

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP : 76.097.845.2-653.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 27 Februari 1982

6. Pangkat/Golongan : Penata Muda - III/a

7. Jabatan : Guru Ahli Pertama

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 1 Blitar

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Blitar

11. Alamat Kantor : Jl. Raya Gaprang Kec. Kanigoro Kab. Blitar

12. Pendidikan Terakhir : S1

Nama Sekolah/Perguruan
13. : STKIP PGRI Blitar
Tinggi

15. Agama : Islam

Dsn Pandanarum Rt. 003 Rw. 001 Ds. Pandanarum Kec. Sutojayan, Kab. Blitar, Jawa Timur,
16. Alamat Rumah :
66172

17. HP/Email : 085234267838 / kanglatief@man1blitar.sch.id

18. No Rekening : 000901066313508 a/n MOH. LATIF

19. Bank/Cabang : Bank BRI / Blitar

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

MOH. LATIF, S.Pd.

NIP/NIK. 198202272014111002

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 4 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

d6244498-ee1e-11ec-992b-f159ad1eb7e8

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : Drs. MUHAMAD MUSLIHUDDIN BUDIRAHARDJO

2. NIP : 196905301997031002

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP : 24.957.728.9-601.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 30 Mei 1969

6. Pangkat/Golongan : Pembina - IV/a

7. Jabatan : Guru Ahli Madya

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 3 Bojonegoro

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro

11. Alamat Kantor : Jl. RAYA TINGGANG 157A NGRAHO

12. Pendidikan Terakhir : S2

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : JL.MONGINSIDI RT 15 RW 03, Pacul, Kab. Bojonegoro, Jawa Timur, 62114

17. HP/Email : 082332827273 / darma.barata@gmail.com

18. No Rekening : 001101025590504 a/n M.M Budirahardjo

19. Bank/Cabang : Bank BRI / BOJONEGORO

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

Drs. MUHAMAD MUSLIHUDDIN

BUDIRAHARDJO
NIP/NIK. 196905301997031002

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 5 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

c69f1af4-ee21-11ec-b169-2dd69abd6dee

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : Sulistiowati, M.Pd

2. NIP : 3522144110810007

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 01 Oktober 1981

6. Pangkat/Golongan : ---

7. Jabatan : Guru

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 2 Bojonegoro

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro

11. Alamat Kantor : Jl. Monginsidi no 158 kec sukorejo 62115 Bojonegoro

12. Pendidikan Terakhir : S2

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : Universitas Islam Malang

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Jl. Raya Kapas Gg. Puskesma no 25, Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur, 62119

17. HP/Email : 081335109209 / liliessajasaya109@gmail.com

18. No Rekening : 617801012535503 a/n Sulistiowati

19. Bank/Cabang : Bank BRI / Bojonegoro

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

Sulistiowati, M.Pd
NIP/NIK. 3522144110810007

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 6 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

17efcf0e-eec5-11ec-9270-2d0de2f2b309

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : ROFI ROBIYAH, S.Pd.

2. NIP : 3511097103930001

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : BONDOWOSO, 31 Maret 1993

6. Pangkat/Golongan : ---

7. Jabatan : Guru

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Indonesia

9. Tempat Tugas : MAS NURUL ULUM CINDOGO TAPEN

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bondowoso

11. Alamat Kantor : CINDOGO TAPEN BONDOWOSO

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : WONOSARI BONDOWOSO, Kabupaten Bondowoso, Jawa Timur, 68219

17. HP/Email : 085258330750 / Rofirobiyah@gmail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

ROFI ROBIYAH, S.Pd.

NIP/NIK. 3511097103930001

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 7 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

29740514-ed77-11ec-905a-85a1ce414d5f

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : NUR HALIMAH

2. NIP : 3525176511930001

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP : 65.762.381.5-642.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Gresik, 25 November 1993

6. Pangkat/Golongan : ---

7. Jabatan : Guru

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MA HASAN JUFRI

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Gresik

11. Alamat Kantor : JALAN KEBUNAGUNG LEBAK SANGKAPURA

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS MULAWARMAN

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Dsn. Kumalasa, Ds. Kumalasa, Kec. sangkapura, Kab.Gresik, , Jawa Timur,

17. HP/Email : 085248773389 / nur302446@gmail.com

18. No Rekening : 0362193761 a/n NUR HALIMAH

19. Bank/Cabang : Bank Jatim /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

NUR HALIMAH
NIP/NIK. 3525176511930001

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 8 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

bbf23434-ed4e-11ec-9acf-b5b18d13dfe5

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : LUTHFI MAWADDAH, S.Pd.

2. NIP : 197708222005012008

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Jember,, 22 Agustus 1977

6. Pangkat/Golongan : Pembina - IV/a

7. Jabatan : Guru Madya

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MAN 3 Jember

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jember

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir :

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Gondangrejo, Cakru, Jember, Jawa Timur, 68167

17. HP/Email : - / 197708222005012008@gemail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

LUTHFI MAWADDAH, S.Pd.

NIP/NIK. 197708222005012008

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 9 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

dc9d98b2-ee12-11ec-9735-4518c3bbff56

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : ARIS MIATUS SHOLIHAH, S.Pd

2. NIP : 197705112007102004

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Kediri, , 11 Mei 1977

6. Pangkat/Golongan : Penata - III/c

7. Jabatan : Guru Ahli Muda

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MAN 1 Jombang

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jombang

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir :

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Tambakberas Selatan Gg. I RT. 003 RW.001, Tambakrejo, Jombang, Jawa Timur, 61418

17. HP/Email : - / 197705112007102004@gemail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

ARIS MIATUS SHOLIHAH, S.Pd

NIP/NIK. 197705112007102004

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 10 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

ffe6d070-ee32-11ec-9465-7d4b5b8d27c5

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : ANIS NURUL LAYLI, S.Pd

2. NIP : 198003232005012003

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP : 69.389.609.4-603.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Sidoarjo, 23 Maret 1980

6. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I - III/d

7. Jabatan : Guru Muda (Jabatan Lama, hanya dipakai untuk riwayat)

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 5 Kediri

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kediri

11. Alamat Kantor : JL.RAYA KANDAT NO 151 KANDAT KAB.KEDIRI JAWA TIMUR

12. Pendidikan Terakhir : S1

Nama Sekolah/Perguruan
13. : UNIVERSITAS NEGERI MALANG
Tinggi

15. Agama : Islam

JL.DR.MOESTOPO NO 12 NGADILUWIH KAB.KEDIRI KODE POS 64171, Kabupaten Kediri,

16. Alamat Rumah :
Jawa Timur, 64171

17. HP/Email : 0811305237 / anislily15@gmail.com

18. No Rekening : 0586-01-003971-50-5 a/n ANIS NURUL LAYLI

19. Bank/Cabang : Bank BRI / 0586 KCP MOJOSARI

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

ANIS NURUL LAYLI, S.Pd

NIP/NIK. 198003232005012003

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 11 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

158e2f24-ee09-11ec-967a-b7e5bbfd3758

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : NUR FADLILATIN, S.Pd

2. NIP : 197706122007102004

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP : 34.900.624.7-645.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 12 Juni 1977

6. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I - III/d

7. Jabatan : Guru Madya

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 1 Lamongan

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lamongan

11. Alamat Kantor : MAN 1 Kab. Lamongan

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : UNISDA Lamongan

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Kedungklanting RT. 15/ RW. 04, Kedungmegarih, LAMONGAN, JAWA TIMUR, 62211

17. HP/Email : 085645058798 / nurtinfadhila@gmail.com

18. No Rekening : 7124030131 a/n NUR FADLILATIN

19. Bank/Cabang : / LAMONGAN

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

NUR FADLILATIN, S.Pd

NIP/NIK. 197706122007102004

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 12 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

2f7b9518-eee3-11ec-9396-19ed114c453e

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : Dra. ST. SAIDAH

2. NIP : 196410181992032002

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 18 Oktober 1964

6. Pangkat/Golongan : Pembina - IV/a

7. Jabatan : Guru Ahli Madya

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MAN Lumajang

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lumajang

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir : S1 Tadris Bhs. Inggris Fakultas Tarbiyah Tahun 1989

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Jl. Swandak Barat 11 B, Citrodiwangsan, Lumajang, Jawa Timur, 67312

17. HP/Email : 0334-885064 / 196410181992032002@gemail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

Dra. ST. SAIDAH

NIP/NIK. 196410181992032002

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 13 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

4d0665b0-ee05-11ec-b782-3988aedfb323

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : LILIK HASNANINGSIH, S.Pd

2. NIP : 197706052007012038

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Madiun, 05 Juni 1977

6. Pangkat/Golongan : Penata - III/c

7. Jabatan : Guru Ahli Pertama

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MAN 2 Madiun

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Madiun

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir :

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Balerejo, Balerejo RT 21 RW 04, Madiun, Jawa Timur, 63173

17. HP/Email : 0351 369115 / 197706052007012038@gemail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

LILIK HASNANINGSIH, S.Pd

NIP/NIK. 197706052007012038

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 14 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

3220573c-ed3e-11ec-a9b6-29942c43141b

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : MIFTAHULQUM, S.Pd

2. NIP : 197406272007101001

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP : 57.579.369.0-646.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 27 Juni 1974

6. Pangkat/Golongan : Penata - III/c

7. Jabatan : Guru Muda (Jabatan Lama, hanya dipakai untuk riwayat)

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MA MIFTAHUL ULUM MAGETAN

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Magetan

11. Alamat Kantor : Jl. Raya Pupus - Kedungpanji Lembeyan Kab. Magetan

12. Pendidikan Terakhir : S1

Nama Sekolah/Perguruan
13. : UNIVERSITAS JEMBER
Tinggi

15. Agama : Islam

RT.002/001, Kelurahan Takeran, Kec. Takeran, Kab. Magetan, Kab. Magetan, Jawa Timur,
16. Alamat Rumah :
63383

17. HP/Email : 08124958522 / miftachq@gmail.com

18. No Rekening : 6367-01-000207-50-3 a/n MIFTAHUL QUM

19. Bank/Cabang : Bank BRI / Magetan

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

MIFTAHULQUM, S.Pd
NIP/NIK. 197406272007101001

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 15 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

93ab123e-ee02-11ec-af20-f18ab44f7d6e

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : S. RIZAL YAZID, S.Hum

2. NIP : 198205042009121004

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP : 57.129.747.2-625.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : PROBOLINGGO, 03 Mei 1982

6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I - III/b

7. Jabatan : Guru Ahli Pertama

Spesialisasi (Khusus
8. :
Guru)

9. Tempat Tugas : MAN 2 Malang

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang

11. Alamat Kantor : JL. MAYOR DAMAR NO. 35 KEC. TUREN, KABUPATEN MALANG

12. Pendidikan Terakhir : S1

Nama
13. Sekolah/Perguruan : UIN MALANG
Tinggi

15. Agama : Islam

PERUM GADANG MANDIRI C-28, RT.09 RW.04 KEL. KEBONSARI, KEC. SUKUN, KOTA MALANG,
16. Alamat Rumah :
Kota Malang, Jawa Timur, 65149

17. HP/Email : 082143631436 / rizalyazid1982@gmail.com

18. No Rekening : 058901018492506 a/n S. RIZAL YAZID

19. Bank/Cabang : Bank BRI /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

S. RIZAL YAZID, S.Hum

NIP/NIK. 198205042009121004

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 16 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

a2e41c56-edfc-11ec-8d26-a1d8914ee5f2

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : ROSIDATUL UMMAH, S.S

2. NIP : 197907132007102005

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP : 26.275.372.6-602.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 13 Juli 1979

6. Pangkat/Golongan : Penata - III/c

7. Jabatan : Guru Ahli Muda

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 2 Mojokerto

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto

11. Alamat Kantor : Jl Ra Basuni Sooko Mojokerto

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : STIBA Satya Widya

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Surodinawan, Surodinawan, Kota Mojokerto, Jawa Timur, 61328

17. HP/Email : 085859870320 / rosidatulummah838@gmail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

ROSIDATUL UMMAH, S.S

NIP/NIK. 197907132007102005

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 17 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

60b67316-ef8b-11ec-a600-c998b41fc378

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : AGUSTINA PURWANINGSIH, S.Pd.

2. NIP : 198808092011012011

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Nganjuk, 09 Agustus 1988

6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I - III/b

7. Jabatan : Guru Ahli Pertama

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MAN 2 Nganjuk

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Nganjuk

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir :

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : JL. AR SALEH RT/RW 002/001 KEL BOGO, Bogo, Nganjuk, Jawa Timur, 64414

17. HP/Email : - / 198808092011012011@gemail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

AGUSTINA PURWANINGSIH, S.Pd.

NIP/NIK. 198808092011012011

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 18 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

0391e71c-ec87-11ec-b180-5f77b41fbeda

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : ETIK FITRYAH ASNAWATI, S.Ag

2. NIP : 197702092007102002

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Ngawi, 09 Februari 1977

6. Pangkat/Golongan : Penata - III/c

7. Jabatan : Guru Ahli Muda

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MAN 1 Ngawi

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ngawi

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir :

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Ngrampal Rt 07/03 , Sidolaju, Ngawi, Jawa Timur, 63256

17. HP/Email : - / 197702092007102002@gemail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

ETIK FITRYAH ASNAWATI, S.Ag

NIP/NIK. 197702092007102002

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 19 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

ea052b2a-ee10-11ec-9bc6-97fb894c0583

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : WAHYU EKA ACHRIZA, S.Pd

2. NIP : 3501044908880001

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : PACITAN, 09 Agustus 1988

6. Pangkat/Golongan : ---

7. Jabatan : Guru

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN PACITAN

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pacitan

11. Alamat Kantor : Jl. Gatot Subroto No. 100

12. Pendidikan Terakhir : S1

Nama Sekolah/Perguruan
13. : Universitas Muhammadiyah Ponorogo
Tinggi

15. Agama : Islam

RT.1 RW.3 Dusun Sedayu Desa Kembang Kec. Pacitan Kab. Pacitan Jatim, Kabupaten Pacitan,
16. Alamat Rumah :
Jawa Timur, 63512

17. HP/Email : 087758236416 / wahyuekaachriza@gmai.com

18. No Rekening : 006701021925536 a/n Wahyu Eka Achriza

19. Bank/Cabang : Bank BRI / BRI Cabang Pacitan

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

WAHYU EKA ACHRIZA, S.Pd

NIP/NIK. 3501044908880001

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 20 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

943fff44-eec9-11ec-b521-f5b73a81d6a2

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : Sofiana Indriani, S. Pd

2. NIP : 3513206409870001

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP : 95.141.241.0-624.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 24 September 1987

6. Pangkat/Golongan : ---

7. Jabatan : Guru

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MA Salafiyah 2 Bangil

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pasuruan

11. Alamat Kantor : Jl. Musing no 637 A

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : Universitas Kanjuruhan Malang

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Perum Batara Blok F7 no 20, Kabupaten Pasuruan, Jawa Timur, 67153

17. HP/Email : 081937056675 / cuphie.anna@gmail.com

18. No Rekening : 0968307895 a/n Sofiana Indriani

19. Bank/Cabang : Bank BNI / Cabang Senayan

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

Sofiana Indriani, S. Pd
NIP/NIK. 3513206409870001

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 21 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

6eeb3a30-ee0e-11ec-8815-1d437b2c4134

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : SULISTYORINI, S.Pd

2. NIP : 197403272005012003

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Ponorogo, 27 Maret 1974

6. Pangkat/Golongan : Pembina - IV/a

7. Jabatan : Guru Madya

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MAN 1 Ponorogo

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir :

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Rumpuk No.62 RT.04 RW.04 , Kertosari - Kec. Babadan, Kab. Ponorogo, Jawa Timur, 63491

17. HP/Email : (0352)483494 / 197403272005012003@gemail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

SULISTYORINI, S.Pd
NIP/NIK. 197403272005012003

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 22 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

dbcc7f32-eeff-11ec-aed9-bf09caac4cac

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : Supriadi, S.Pd

2. NIP : 3513091012940002

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 10 Desember 1994

6. Pangkat/Golongan : ---

7. Jabatan : Guru

Spesialisasi (Khusus
8. : Bahasa Inggris
Guru)

9. Tempat Tugas : MA Model Zainul Hasan Genggong

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Probolinggo

Jl. Raya Condong No.28, Gerojokan, Karangbong, Kec. Pajarakan, Kabupaten Probolinggo, Jawa
11. Alamat Kantor :
Timur 67281

12. Pendidikan Terakhir : S1

Nama
13. Sekolah/Perguruan : Universitas Islam Malang
Tinggi

15. Agama : Islam

Dusun Klompanagan RT/RW 007/002 Desa Betek Taman Kecamatan Gading Probolinggo, Kabupaten
16. Alamat Rumah :
Probolinggo, Jawa Timur, 67282

17. HP/Email : 081295641962 / 081295641962@gemail.com

18. No Rekening : 1059882712 a/n

19. Bank/Cabang : Bank Syariah Indonesia / Probolinggo

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

Supriadi, S.Pd
NIP/NIK. 3513091012940002

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 23 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

9e16badc-ed32-11ec-82b1-5520b7088a30

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : RAHMA WAHYUNI SUHASTUTI , S.S

2. NIP : 198204232005012015

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP : 77.331.272.3-644.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 23 April 1982

6. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I - III/d

7. Jabatan : Guru Ahli Muda

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN Sampang

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sampang

11. Alamat Kantor : Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 88

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : STIBA Malang

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Jl. Selong Permai Barat RT. 07 RW. 09, Sampang, Jawa Timur, 69216

17. HP/Email : 081216626611 / rwahyuni230482@gmail.com

18. No Rekening : 7126426188 a/n Rahma Wahyuni S, SS

19. Bank/Cabang : Bank Syariah Indonesia / Sampang

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

RAHMA WAHYUNI SUHASTUTI , S.S

NIP/NIK. 198204232005012015

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 24 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

1dfcc5d6-ed27-11ec-8572-dfb20abd41e2

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : ANDRIANI RACHMANIA, S.Pd

2. NIP : 197709072014112002

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Sidoarjo, 07 September 1977

6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I - III/b

7. Jabatan : Guru Ahli Pertama

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MAN Sidoarjo

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sidoarjo

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir :

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Perum Citra Fajar Golf ATS E-19 Gebang, Sidoarjo, JawaTimur, 61254

17. HP/Email : 081333897275 / 197709072014112002@gmail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

ANDRIANI RACHMANIA, S.Pd

NIP/NIK. 197709072014112002

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 25 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

d35ef658-eece-11ec-baae-a124a9486496

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : Roys Fathony Luthfi

2. NIP : 3513142206790004

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP : 84.800.850.4-625.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 22 Juni 1979

6. Pangkat/Golongan : ---

7. Jabatan : Guru

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 1 Situbondo

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Situbondo

11. Alamat Kantor : Jl. PG. Demaas No. 08 Demung Besuki Situbondo

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : Univ. Kanjuruhan Malang

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Krajan RT. 03 RW. 03 Kandang Jati Kulon Kraksaan, Kabupaten Situbondo, Jawa Timur, 68316

17. HP/Email : 085258823179 / Royluthfi@gmail.com

18. No Rekening : 0707867186 a/n Roys Fathony Luthfi

19. Bank/Cabang : Bank BNI / Situbondo

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

Roys Fathony Luthfi

NIP/NIK. 3513142206790004

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 26 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

f46ac076-ec7f-11ec-b266-718bdef20c22

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : ROBIATUL ADAWIYAH, M.Pd

2. NIP : 198012212005012002

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Gresik, 21 Desember 1980

6. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I - III/d

7. Jabatan : Guru Muda (Jabatan Lama, hanya dipakai untuk riwayat)

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MAN Sumenep

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sumenep

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir :

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Dusun Ba'batah, Talaga, Sumenep, Jawa Timur, 69462

17. HP/Email : - / 198012212005012002@gemail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

ROBIATUL ADAWIYAH, M.Pd

NIP/NIK. 198012212005012002

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 27 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

db05f702-ed3f-11ec-91e1-ab70dad2781d

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : Dra. KHOIRIN NAHAROH

2. NIP : 196707061993032003

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 06 Juli 1967

6. Pangkat/Golongan : Pembina - IV/a

7. Jabatan : Guru Ahli Madya

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MAN 1 Trenggalek

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Trenggalek

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir : S1 Tadris/Bhs.Inggris Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Tahun 1990

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : RT 02. RW 01, Baruharjo, Trenggalek, Jawa Timur, 66381

17. HP/Email : - / 196707061993032003@gemail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

Dra. KHOIRIN NAHAROH

NIP/NIK. 196707061993032003

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 28 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

6879d27a-ed4f-11ec-8fb2-4d362665cd2f

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : GUNADI, S.Pd

2. NIP : 197104142005011002

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP : 49.133.902.4-648.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 14 April 1971

6. Pangkat/Golongan : Pembina - IV/a

7. Jabatan : Guru Ahli Muda

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 2 Tuban

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tuban

11. Alamat Kantor : Jl. Raya Beron 728 Rengel

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : UNIROW

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Ds. Punggulrejo RT 06 RW 02 Rengel Tuban, Kab. Tuban, Jawa Timur, 62371

17. HP/Email : 085230368458 / cakgun071@gmail.com

18. No Rekening : 364501000348502 a/n Gunadi, S. Pd.

19. Bank/Cabang : Bank BRI / Rengel

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

GUNADI, S.Pd
NIP/NIK. 197104142005011002

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 29 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

4ca33aa8-ed2e-11ec-b543-29e8eb5bae7a

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : MISROH ANIK, S.Pd

2. NIP : 197805082007102005

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP : 88.533.428.4-629.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Tulungagung, 08 Mei 1978

6. Pangkat/Golongan : Penata - III/c

7. Jabatan : Guru Ahli Muda

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 1 Tulungagung

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tulungagung

11. Alamat Kantor : Jl. Kihajardewantoro Beji Boyolangu Tulungagung

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : Universitas Jember

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Dsn. Glonggong RT.003/RW.002 Notorejo Gondang, Kabupaten Tulungagung, Jawa Timur,

17. HP/Email : 081259441066 / misrohanik01@gmail.com

18. No Rekening : 7134850552 a/n Misroh Anik

19. Bank/Cabang : Bank Mandiri Syariah / KCP TULUNGAGUNG

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

MISROH ANIK, S.Pd

NIP/NIK. 197805082007102005

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 30 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

d9d585d0-ed46-11ec-aef5-bb9cf9f78719

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : ZAKIYAH FUAD, S.Pd.

2. NIP : 197603302005012003

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP : 34.298.343.4.629.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Tulungagung,, 30 Maret 1976

6. Pangkat/Golongan : Pembina - IV/a

7. Jabatan : Guru Ahli Madya

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 3 Tulungagung

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tulungagung

11. Alamat Kantor : Jl. Supriyadi Tanen Rejotangan Tulungagung

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : STKIP PGRI BLITAR

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Sukorejo Wetan Rt.02 Rw. 08 Rejotangan, Kabupaten Tulungagung, Jawa Timur,

17. HP/Email : 087704399795 / zakiyah300376@gmail.com

18. No Rekening : 287068449 a/n ZAKIYAH FUAD

19. Bank/Cabang : Bank BNI / BNI cabang Ngunut

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

ZAKIYAH FUAD, S.Pd.

NIP/NIK. 197603302005012003

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 31 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

dd9bd32a-ee10-11ec-990e-cb84f0670c25

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : MOCHAMAD KHUSEINI, S.PD

2. NIP : 196808122007011061

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP : 34.794.950.5-652.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : MALANG, 12 Agustus 1968

6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I - III/b

7. Jabatan : Guru Ahli Pertama

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN Kota Batu

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Batu

11. Alamat Kantor : Jl. Patimura No.25 Kota Batu

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : IKIP Budi Utomo Malang

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Jl. Raya Tlogomas III No. 32 RT. 02 RW. 06, Tlogomas, Kota Malang, Jawa Timur, 05144

17. HP/Email : 085646621696 / jaddalhuseini@gmail.com

18. No Rekening : 1440019461562 a/n Mochamad Khuseini

19. Bank/Cabang : Bank Mandiri / Kota Batu

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

MOCHAMAD KHUSEINI, S.PD

NIP/NIK. 196808122007011061

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 32 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

2e1849de-ee05-11ec-bbf6-7928b1286fc1

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : M.NUR ROHMAN , S.Pd

2. NIP : 197211102001121004

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP : 67.506.852.2-653.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 10 November 1972

6. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I - III/d

7. Jabatan : Guru Ahli Muda

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MAN Kota Blitar

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Blitar

11. Alamat Kantor : Jl. Ir. Soekarno 11 B

12. Pendidikan Terakhir : S1

Nama Sekolah/Perguruan
13. :
Tinggi

15. Agama : Islam

Jl. Salak Gg. V No. 1 Rt 001/Rw 005 Karangsari, Kec. Sukorejo Kota Blitar, BLITAR, JATIM,
16. Alamat Rumah :
66131

17. HP/Email : 089601716922 / nurrkikit@gmail.com

18. No Rekening : 0009-01-042231-50-4 a/n M. NUR ROHMAN

19. Bank/Cabang : Bank BRI / Blitar

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

M.NUR ROHMAN , S.Pd

NIP/NIK. 197211102001121004

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 33 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

bb3bb5da-ee05-11ec-8342-652b95041473

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : SITI UMAROH, S. Pd

2. NIP : 3500000000000002

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : KEDIRI, 16 Mei 1980

6. Pangkat/Golongan : ---

7. Jabatan : Guru

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MA AL MAHRUSIYAH

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Kediri

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : null, Kota Kediri, Jawa Timur, 64125

17. HP/Email : - / kemenag23@gmail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

SITI UMAROH, S. Pd
NIP/NIK. 3500000000000002

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 34 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

713988aa-ef9e-11ec-9cab-31b135ad4955

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : ABDUL ROUF, S.Pd.

2. NIP : 197009171998031001

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP : 58.714.007.1-621.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Madiun,, 17 September 1970

6. Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I - IV/b

7. Jabatan : Guru Madya

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 2 Kota Madiun

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Madiun

11. Alamat Kantor : Jln Sumber Karya no. 5 Kota Madiun

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : IKIP

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Jl. Arif Rahman Hakim RT. 001 RW. 001, Cekok, Ponorogo, Jawa Timur, 63491

17. HP/Email : 081335872117 / rouf39487@gmail.com

18. No Rekening : 004501016098502 a/n Abdul Rouf

19. Bank/Cabang : Bank BRI / Madiun

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

ABDUL ROUF, S.Pd.

NIP/NIK. 197009171998031001

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 35 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

e415f710-ed0e-11ec-b90d-7d5d29279e85

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : YULIANI, S.Pd.

2. NIP : 197403292007102001

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP : 26.393.400.2-646.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Magetan, 29 Maret 1974

6. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I - III/d

7. Jabatan : Guru Ahli Muda

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 1 Kota Madiun

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Madiun

11. Alamat Kantor : Jalan Soekarno Hatta No 68 B Kota Madiun

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : IKIP PGRI Madiun

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Desa sawojajar, Sawojajar, Magetan, Jawa Timur, 63383

17. HP/Email : 085645705395 / yulianithiarangga@gmail.com

18. No Rekening : 0045-01-034456-50-6 a/n YULIANI

19. Bank/Cabang : Bank BRI / 0045 Madiun

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

YULIANI, S.Pd.
NIP/NIK. 197403292007102001

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 36 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

d27e734e-ee01-11ec-b5da-3f15494e4083

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : DONNA SITA ANDRIYANI, S. Pd

2. NIP : 198105182005012008

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Kediri, 18 Mei 1981

6. Pangkat/Golongan : Penata - III/c

7. Jabatan : Guru Ahli Muda

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MAS dilingkungan Kota Malang

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Malang

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir :

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Jl. Tenaga No.38 RT/RW: 26/09, Kepuharjo, Kab. Malang, Jawa Timur, 65115

17. HP/Email : - / 198105182005012008@gemail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

DONNA SITA ANDRIYANI, S. Pd

NIP/NIK. 198105182005012008

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 37 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

ecc166aa-eee0-11ec-b469-9f2afc13fb32

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : ARIE RUSPRIHAN NOOR , S.Pd

2. NIP : 197504172005011007

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP : 69.376.337.7-602.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 17 April 1975

6. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I - III/d

7. Jabatan : Guru Ahli Muda

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN Kota Mojokerto

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Mojokerto

11. Alamat Kantor : Jalan Cinde Baru VIII, Prajuritkulon Kota Mojokerto

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Jember

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : Welirang VII No. 2 A RT. RW. , Wates, Kota Mojokerto, Jawa Timur, 61317

17. HP/Email : 081217791213 / ariernoor@yahoo.com

18. No Rekening : 005501031097500 a/n ARIE RUSPRIHAN NOOR

19. Bank/Cabang : Bank BRI / MOJOKERTO

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

ARIE RUSPRIHAN NOOR , S.Pd

NIP/NIK. 197504172005011007

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 38 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

8f946066-edca-11ec-b6e8-e3a2f3a9b25c

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : KHARIRAH, S.Pd

2. NIP : 197506052006042045

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP : 88.883.608.7-624.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 05 Juni 1975

6. Pangkat/Golongan : Penata - III/c

7. Jabatan : Guru Ahli Muda

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN Kota Pasuruan

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Pasuruan

11. Alamat Kantor : Jl. Erlangga gg.Bougenvil pasuruan

12. Pendidikan Terakhir : S1

Nama Sekolah/Perguruan
13. : UNISMA
Tinggi

15. Agama : Islam

PERUM TAMAN ASRI II, BLOK C1/NO 28, Wirogunan, KOTA PASURUAN, JAWA TIMUR,
16. Alamat Rumah :
67000

17. HP/Email : 081358367447 / maing646@gemail.com

18. No Rekening : 0232840510 a/n Kharirah

19. Bank/Cabang : Bank Jatim / Pasuruan

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

KHARIRAH, S.Pd
NIP/NIK. 197506052006042045

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 39 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

1a26f496-edda-11ec-be4b-5dddc5b76597

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : SITI MAIZUNA, S. Pd.

2. NIP : 196608252005012003

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. NPWP : 78.452.893.7-625.000

5. Tempat, Tanggal Lahir : Gresik, 25 Agustus 1966

6. Pangkat/Golongan : Pembina - IV/a

7. Jabatan : Guru Ahli Madya

8. Spesialisasi (Khusus Guru) : Bahasa Inggris

9. Tempat Tugas : MAN 2 Probolinggo

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Probolinggo

11. Alamat Kantor : Jl. SOEKARNO HATTA, 255 KOTA PROBOLINGGO

12. Pendidikan Terakhir : S1

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi : IKIP PGRI SURAVAYA

15. Agama : Islam

16. Alamat Rumah : JL.MERAPI 387, Triwung Lor, PROBOLINGGO, JAWA TIMUR, 67223

17. HP/Email : 082141123905 / maizkiba@gmail.com

18. No Rekening : '007301033291506 a/n SITI MAIZUNA

19. Bank/Cabang : Bank BRI / Probolinggo

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

SITI MAIZUNA, S. Pd.

NIP/NIK. 196608252005012003

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 40 of 41
 21/06/22 13.39

BIODATA PESERTA

0ecfff08-eebf-11ec-8f71-c71700cdbb9a

Nama Pelatihan : Pelatihan Bahasa Inggris MA Angkatan I

Waktu Pelatihan : 20 Juni 2022 s.d. 30 Juni 2022

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Surabaya

1. Nama Lengkap : SURAWAN, S. Pd.

2. NIP : 197011092005011002

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 09 November 1970

6. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I - III/d

7. Jabatan : Guru Ahli Muda

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas : MAN Kota Surabaya

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Surabaya

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir :

Nama Sekolah/Perguruan
13. :
Tinggi

15. Agama : Islam

Lidah Kulon No. 261 RT. 02 RW. 05, Lidah Kulon - Kec. Lakarsantri, Kota Surabaya, Jawa Timur,
16. Alamat Rumah :
60213

17. HP/Email : - / 197011092005011002@gemail.com

18. No Rekening : a/n

19. Bank/Cabang : /

Surabaya, 21 Juni 2022

Peserta,

SURAWAN, S. Pd.
NIP/NIK. 197011092005011002

https://simdiklat-kemenag.id/kediklatan/ Page 41 of 41