KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANBAHASA
Jalan Gardu, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan 12640
Telepon (021) 7271034 Faksimile (021) 7271032
laman: http://p4tkbahasa.kemdikbud.go.id/ pos el: pppptkbahasa@kemdikbud.go.id
Nomor : 5105/ B6/PP/2019 29 November 2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan

Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
(daftar terlampir)

Dengan hormat, kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Bahasa Jakarta pada tahun anggaran 2019 akan melaksanakan Kegiatan Pelatihan
Instruktur (Guru Inti) Bahasa Asing Program PKP 2019. Kegiatan akan berlangsung pada:

hari, tanggal : Minggu s.d Sabtu, 8 s.d 14 Desember 2019

tempat : Fave Hotel PGC Cililitan,
Jl. Mayjen Sutoyo 76, RT.2/RW.13, Cililitan, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta.
registrasi : Minggu, 8 Desember 2019 mulai pukul 11.15 WIB
pembukaan : Minggu, 8 Desember 2019 pukul 16.00 WIB

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk menugaskan nama-nama terlampir
sebagai peserta dan berpartisipasi aktif dalam kegiatan ini.

Peserta diharapkan membawa dan memperhatikan hal – hal berikut:

1. Surat tugas dari Kepala Dinas Pendidikan Provinsi terkait;
2. SPPD dari PPPPTK Bahasa bagi peserta, yang sudah ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang serta
distempel (sesuai tanda X pada SPPD). Nama pejabat dan NIP ditulis pada penjelasan SPPD;
3. Formulir Data Peserta yang sudah diisi;
4. Laptop, modem, serta terminal listrik (cable extension);
5. Kartu BPJS dan kartu NPWP;
6. Peserta wajib hadir pada saat pembukaan dan mengikuti seluruh rangkaian kegiatan sampai dengan
penutupan, serta mengikuti aturan kegiatan yang ditetapkan;
7. Peserta tidak diperkenankan membawa anggota keluarga atau pihak lain yang tidak berkepentingan dengan
kegiatan;
8. Ketentuan biaya perjalanan:
a. Peserta yang menggunakan transportasi udara harus menyerahkan bukti tiket pesawat kelas ekonomi
terendah pergi-pulang (PP) bukan kelas Y (Yankee) dengan harga tiket tercantum, airport tax dan
boarding pass yang sesuai dengan data manifes penerbangan.
b. Peserta yang menggunakan transportasi darat harus menyerahkan bukti tiket kereta/bus, dan bukan
kendaraan carter atau rental;
c. Bagi peserta yang menggunakan kendaraan pribadi, biaya transportasi akan diperhitungkan sesuai
dengan Standar Biaya Masukan (SBM);
d. Penggantian biaya transportasi sesuai dengan Satuan Biaya Tiket Pesawat Perjalanan Dinas Dalam
Negeri Pergi Pulang di dalam PMK No. 32/PMK.02/2018;
e. PPPPTK Bahasa tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas dan tidak menanggung biaya penginap-
an yang tidak sesuai dengan ketentuan di atas;
f. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK Bahasa tahun 2019.
.
Untuk informasi lebih lanjut, Saudara dapat menghubungi :
1. Narahubung : Sdr. Dian Natalia Basuki, M.Acc (0813 1977 6728); Sdr. Hesti Dinna Amalia,
S.Hum. (0877 7763 2563); Yuni Handayani, S.E. (0858 9222 8483); Rina Ariesta Wahyu Hapsari,
S.T. (0813 1006 3241).
2. Kasi Penyelenggaraan : Sdr. Sri Rejeki Y. (0813 1726 6565).

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Pusat,

Dr. Luizah F. Saidi,M.Pd.

NIP 19631219 198601 2 002
Tembusan Yth:
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Sekretaris Direktorat Jenderal GTK;
3. Direktur Pembinaan Guru Dikdas, Ditjen GTK;
4. Kepala Sekolah yang bersangkutan;
5. Yang bersangkutan.
 Lampiran 1 Surat Pemanggilan Peserta
Nomor : 5105/B6/PP/2019
Tanggal: 29 November 2019

DAFTAR CALON PESERTA BAHASA JERMAN

KEGIATAN PELATIHAN INSTRUKTUR (GURU INTI) BAHASA ASING PROGRAM PKP 2019
TANGGAL 8 S.D. 14 DESEMBER 2019
DI FAVE HOTEL PGC CILILITAN

NO NO UKG NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI

Sulawesi
1. 201511475035 Abdul Azis SMAN 4 MAROS Kab. Maros
Selatan
SMAN 5 TANA Sulawesi
2. 201510240559 Alexander Bokko' Kab. Tana Toraja
TORAJA Selatan
Nusa
SMAS ST IGNATIUS Kab. Manggarai
3. 201503259777 Alfonsa Rahmayati Safrudin Tenggara
LOYOLA Barat
Timur
4. 201503264620 Ami Diniarti SMAN 2 MERAUKE Kab. Merauke Papua
SMA Negeri 10 Kalimantan
5. 201503124372 Ari Suchiana Kota Samarinda
Samarinda Timur
SMAN 1 Sulawesi
6. 201500196244 Arjuang Kab. Majene
PAMBOANG Barat
Sumatera
7. 201698572243 Eka Syahputri SMAN 13 MEDAN Kota Medan
Utara
SMAN 5 Sulawesi
8. 201512019809 Erny, S. Pd., M. Pd. Kab. Bulukumba
BULUKUMBA Selatan
9. 201510894648 Euis Nuraidah SMAN 6 BEKASI Kota Bekasi Jawa Barat
SMAN 1 PAHAE Kab. Tapanuli Sumatera
10. 201501221849 Eva Estika Simatupang
JULU Utara Utara
Florence Inneke Lusiana SMAS YPPK
11. 201510001180 Kota Sorong Papua Barat
Romelti Limahelu AGUSTINUS
Nusa
12. 201512454157 Fransiska Yaqualina Meko SMAN 6 KUPANG Kota Kupang Tenggara
Timur
Sulawesi
13. 201512473109 Hasniar SMAN 1 SINJAI Kab. Sinjai
Selatan
SMAN 2 Sumatera
14. 201502623048 Helfyna Desrita Kota Payakumbuh
PAYAKUMBUH Barat
Sulawesi
15. 201500998359 Herlina Munir SMAN 1 TAKALAR Kab. Takalar
Selatan
Sulawesi
16. 201503162580 Hidayat Tahang SMAN 1 GOWA Kab. Gowa
Selatan
SMAN 1 Sumatera
17. 201502896817 Ika Mahardika Kota Tanjung Balai
TANJUNGBALAI Utara
Sulawesi
18. 201699448450 Jovanca Evileen Palijama SMAN 9 MANADO Kota Manado
Utara
SMA NEGERI 1 Sumatera
19. 201512122327 Julia Margaretha Saragih Kab. Simalungun
SIANTAR Utara
SMAN 14 Sulawesi
20. 201500796129 Jundaiswary Kota Makassar
MAKASSAR Selatan
21. 201500800439 Khairani Harahap SMA N 1 LANGSA Kota Langsa Aceh
Sumatera
22. 201500668068 Leni Juwita SMAN 3 PARIAMAN Kota Pariaman
Barat
SMA N 10 BANDAR Kota Bandar
23. 201502043041 Lia Martikasari Lampung
LAMPUNG Lampung
SMA NEGERI 1 Sulawesi
24. 201512310150 M. Thahur Kota Pare Pare
PAREPARE Selatan
Sumatera
25. 201501373633 Maradona Sitompul SMAN 2 BALIGE Kab. Toba Samosir
Utara
Sumatera
26. 201511017200 Martini SMAS PRIMBANA Kota Medan
Utara
NO NO UKG NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI
SMAN 1 Kab. Serdang Sumatera
27. 201502370712 Mastri Devalita Sihombing
PERBAUNGAN Bedagai Utara
Sumatera
28. 201501463020 Meldawati Situmeang SMAN 1 SIBOLGA Kota Sibolga
Utara
Nusa
SMAK FRATERAN
29. 201500193410 Minszenti Arnoldus Kab. Sikka Tenggara
MAUMERE
Timur
SMAN 1 Sulawesi
30. 201511423190 Muhamad Alwan Hatma Kab. Minahasa
REMBOKEN Utara
SMA NEGERI 04 Sumatera
31. 201502617239 Nia Rakhmawati Kota Palembang
PALEMBANG Selatan
SMA NEGERI 1 Sumatera
32. 201699570882 Nur A'ida Rahmi Nst, S.Pd Kota Tebing Tinggi
TEBING TINGGI Utara
SMA NEGERI 3 Sumatera
33. 201511272368 Nurintan Siagian Kota Tebing Tinggi
TEBING TINGGI Utara
SMAN 5
Kota Pematang Sumatera
34. 201510039033 Rina Tiarlina Saragih PEMATANG
Siantar Utara
SIANTAR
SMAN 4
Kota Pematang Sumatera
35. 201511727010 Roulina Harianja PEMATANG
Siantar Utara
SIANTAR
SMAN 2 Sulawesi
36. 201512450145 Suwarsih Bachtiar Kota Makassar
MAKASSAR Selatan
Sulawesi
37. 201502858591 Syamsuri SMAN 1 GOWA Kab. Gowa
Selatan
SMAN 1 PANCUR Sumatera
38. 201510702850 Tiarma Roswita Simatupang Kab. Deli Serdang
BATU Utara
SMAN 1 Sumatera
39. 201510446231 Yefri Harti B Kota Bukittinggi
BUKITTINGGI Barat
Nusa
Kab. Manggarai
40. 201699714252 Yohanes Andriyus Nadi SMAN 1 BORONG Tenggara
Timur
Timur

Kepala Pusat,

Dr. Luizah F. Saidi, M.Pd.

NIP 19631219 198601 2 002
 Lampiran 2 Surat Pemanggilan Peserta
Nomor : 5105/B6/PP/2019
Tanggal : 29 November 2019

DAFTAR CALON PESERTA BAHASA ARAB

KEGIATAN PELATIHAN INSTRUKTUR (GURU INTI) BAHASA ASING PROGRAM PKP 2019
TANGGAL 8 S.D. 14 DESEMBER 2019
FAVE HOTEL PGC CILILITAN

NO NO UKG NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI

SMAS DATOK Sulawesi
1. 201510731605 Abd.Muhaemin Kota Palopo
SULAIMAN Selatan
2. 201503283946 Abdullah Jamil SMA LA TANSA Kab. Lebak Banten
3. 201503091268 Aceng Komarudin SMAN 1 CIKANDE Kab. Serang Banten
4. 201512458629 Adin Nurhaedin SMA IT AL-MULTAZAM Kab. Kuningan Jawa Barat
5. 201501588923 Ajriah SMAN 1 SIMPANG ULIM Kab. Aceh Timur Aceh
Nusa
6. 201502827386 Akhyar SMAN 4 KOTA BIMA Kota Bima Tenggara
Barat
SMAN 1 IV KOTO A Kab. Padang Sumatera
7. 201502889306 Amir Rijal
MALINTANG Pariaman Barat
Sumatera
8. 201500562417 Amri Novita SMAN 1 LAHAT Kab. Lahat
Selatan
SMA PPM RAHMATUL Sulawesi
9. 201510446700 Andi Ikbal Malik Kab. Enrekang
ASRI Selatan
10. 201502651136 Andi Shofiandie SMAN 1 ANJATAN Kab. Indramayu Jawa Barat
Kalimantan
11. 201501596154 Ani Widyastuti SMAN 2 KOTABARU Kab. Kotabaru
Selatan
Kab. Lampung
12. 201508480657 Anisa Rizqi Amaliyah SMAN 1 KALIREJO Lampung
Tengah
Nusa
13. 201500606169 Ati Rahmawati SMAN 1 GUNUNGSARI Kab. Lombok Barat Tenggara
Barat
Sumatera
14. 201508057211 Bambang Harianto SMAN 1 SIJUNJUNG Kab. Sijunjung
Barat
SMAS ISLAM
Jawa
15. 201501726183 Chairil Mustafidz TAALAMUL HUDA Kab. Brebes
Tengah
BUMIAYU
16. 201510519764 Erry Sukmanasari SMAN 1 BOJONGSOANG Kab. Bandung Jawa Barat
Nusa
Kab. Lombok
17. 201512472374 H. Syamsul Hadi SMAN 1 SAKRA Tenggara
Timur
Barat
Kalimantan
18. 201502765862 Hamlani SMAN 3 BANJARBARU Kota Banjarbaru
Selatan
19. 201502771185 Hikmatullah SMAN 4 KOTA SERANG Kota Serang Banten
Nusa
Kab. Lombok
20. 201503246564 Hirpan SMAN 1 MASBAGIK Tenggara
Timur
Barat
21. 201512057636 Hj.Oyok Syamsiah SMAN 1 PANDEGLANG Kab. Pandeglang Banten
SMAS ISLAM AL-AZHAR Kota Jakarta
22. 201512465908 Idham Kholid DKI Jakarta
1 JAKARTA Selatan
23. 201502616206 Khairun SMAN 1 BANTAN Kab. Bengkalis Riau
24. 201512493400 Lulu Siswati SMAS ASSHIDDIQIYAH Kab. Garut Jawa Barat
Jawa
25. 201501737037 Maroh SMAN 1 KEDUNGADEM Kab. Bojonegoro
Timur
SMAS SUNAN GUNUNG
26. 201501918401 Maryanto Aji Kab. Cirebon Jawa Barat
JATI TENGAHTANI
SMA ISLAM SYARIF Jawa
27. 201503094588 Mohammad Nurham Salim Kab. Probolinggo
HIDAYATULLAH Timur
NO NO UKG NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI
Sumatera
28. 201510274118 Muhammad Fatham Mubina SMAN 1 BANYUASIN I Kab. Banyuasin
Selatan
29. 201512311424 Muhammad Syaiful Amri SMA N 3 LANGSA Kota Langsa Aceh
30. 201510440056 Mukhtar SMAN 6 METRO Kota Metro Lampung
SMA NEGERI 3 PUTRA
31. 201502881651 Murtala Bin Mahmud Ibrahim Kab. Aceh Utara Aceh
BANGSA
32. 201511798130 Nasriah Mina SMAN 1 SIGLI Kab. Pidie Aceh
SMAS MUHAMMADIYAH Sumatera
33. 201502813853 Novaliza Muchlis Kota Padang
2 Barat
34. 201512132065 Nurhayati SMA ISLAM AL-FALAH Kab. Aceh Besar Aceh
SMA NEGERI UNGGUL
35. 201512502828 Nursabah Kab. Bener Meriah Aceh
BINAAN
SMAN 3 PADANG Kota Padang Sumatera
36. 201501844452 Ridwan Ahmad
PANJANG Panjang Barat
37. 201500859247 Rizal SMA NEGERI 2 BIREUEN Kab. Bireuen Aceh
Kalimantan
38. 201500089560 Rujaibiannor Qashdi SMAN 1 MARTAPURA Kab. Banjar
Selatan
Kalimantan
39. 201511294945 Rusdiah SMAN 1 MATARAMAN Kab. Banjar
Selatan
40. 201503281715 Saepul Hidayat SMA ISLAM AL-AZHAR 8 Kota Bekasi Jawa Barat
Nusa
Kab. Lombok
41. 201510325802 Saifuddin SMAN 1 WANASABA Tenggara
Timur
Barat
42. 201511875986 Salahuddin SMAS BABUSSALAM Kota Pekanbaru Riau
43. 201501061547 Salamuddin SMAN 2 INDRAJAYA Kab. Pidie Aceh
44. 201509095593 Siti Aeni Farhanah SMAN 1 PEDES Kab. Karawang Jawa Barat
SMAS IT RAUDHATUL
45. 201503091407 Somadulloh Kota Cilegon Banten
JANNAH
SMAN 12 BANDAR Kota Bandar
46. 201502787720 Ukhtia Sari Lampung
LAMPUNG Lampung
47. 201502966195 Ummi Mardliyyah SMAS IT YAPIDH Kota Bekasi Jawa Barat
SMAS ISLAM BOARDING Sumatera
48. 201502833659 Zulpahmi Kota Payakumbuh
SCHOOL R JANNAH Barat

Kepala Pusat,

Dr. Luizah F.Saidi

NIP 19631219 198601 2 002
 Lampiran 3 Surat Pemanggilan Peserta
Nomor : 5105/B6/PP/2019
Tanggal : 29 November 2019

DAFTAR CALON PESERTA BAHASA PRANCIS

KEGIATAN PELATIHAN INSTRUKTUR (GURU INTI) BAHASA ASING PROGRAM PKP 2019
TANGGAL 8 SD 14 DESEMBER 2019
DI FAVE HOTEL PGC CILILITAN

NO NO UKG NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI

SMA NEGERI 1
1. 201501890543 Agustina Pramu Indah Kab. Pati Jawa Tengah
BATANGAN
SMA NEGERI 1 RAJA
2. 201502596225 Agustinus Salu Ribo Kab. Raja Ampat Papua Barat
AMPAT
Kab. Kepulauan
3. 201501574491 Ahrison Edam SMAN 1 NANUSA Sulawesi Utara
Talaud
Sulawesi
4. 201511573883 Ancilla Karouw SMAN 3 LUWUK Kab. Banggai
Tengah
Kota Jakarta
5. 201502739977 Anung Sukmo Nugroho SMAN 4 JAKARTA DKI Jakarta
Pusat
6. 201502586029 Ari Kusmiyati SMAN 1 MANYAR Kab. Gresik Jawa Timur
Kab. Biak
7. 201500183582 Degrina J Latuperisa SMAN 1 BIAK Papua
Numfor
Kalimantan
8. 201501186103 Dwi Kartikawati SMAN 1 BONTANG Kota Bontang
Timur
9. 201500538482 Fenny Nurwulan SMAN 1 CIKANCUNG Kab. Bandung Jawa Barat
10. 201511008363 Fitje Manopo SMAN 9 MANADO Kota Manado Sulawesi Utara
Fonny Thyrsa Elisabet Kab. Minahasa
11. 201501331248 SMAN 1 KALAWAT Sulawesi Utara
Mantiri Utara
Kab. Pakpak Sumatera
12. 201502806132 Hergindo B.H. Sinaga SMAN 1 SIGUNUNG
Bharat Utara
SMKN 3 BANDAR Kota Bandar
13. 201510300286 Holidi Lampung
LAMPUNG Lampung
Kab. Polewali
14. 201510222697 Kurniawati SMAN 1 POLEWALI Sulawesi Barat
Mandar
Lidya Nurmaya SMKS EKATAMA
15. 201501601898 Kota Pekanbaru Riau
Tambunan, S. Pd PEKANBARU
Sumatera
16. 201511997278 Liwanna Br Sembiring SMAN 11 MEDAN Kota Medan
Utara
Kab. Minahasa
17. 201511418736 Nelly Tampinongkol SMAN 1 TOMBATU Sulawesi Utara
Tenggara
SMA NEGERI 1 Kab. Kutai Kalimantan
18. 201511148254 Netty Sihombing
MUARA JAWA Kartanegara Timur
SMA NEGERI 1
19. 201510448836 Nuraini Kuswardhani Kab. Semarang Jawa Tengah
GETASAN
SMA NEGERI 1 Sumatera
20. 201502626475 Nurheni Br Ginting Kab. Karo
TIGABINANGA Utara
21. 201501981914 Prihartini SMAN 1 SURAKARTA Kota Surakarta Jawa Tengah
SMAN 5 PALANGKA Kota Kalimantan
22. 201501547829 Prima Lastoma
RAYA Palangkaraya Tengah
23. 201501891770 Ratih Kartikasari SMAN 3 Kota Malang Jawa Timur
24. 201511277908 Rosien Suparman SMAN 3 SORONG Kota Sorong Papua Barat
SMA NEGERI 2 Kota Tebing Sumatera
25. 201511164988 S Fauziah Masyitah
TEBING TINGGI Tinggi Utara
SMAN HAMPARAN Kab. Deli Sumatera
26. 201510717070 Sabar Tinambunan
PERAK Serdang Utara
SMAN 2 SANGATTA Kalimantan
27. 201512412570 Sartje Selfie Kaunang Kab. Kutai Timur
UTARA Timur
SMAN 10
28. 201510142765 Sri Moerni Kota Yogyakarta DI Yogyakarta
YOGYAKARTA
NO NO UKG NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI
Kepulauan
29. 201502807178 Suswarni Harahap SMAN 5 BATAM Kota Batam
Riau
SMA NEGERI 1
30. 201510485951 Tri Supartinah Kab. Bantul DI Yogyakarta
SANDEN

Kepala Pusat,

Dr. Luizah F.Saidi

NIP 19631219 198601 2 002
 Lampiran 4 Surat Pemanggilan Peserta
Nomor : 5105/B6/PP/2019
Tanggal : 29 November 2019

DAFTAR CALON PESERTA BAHASA MANDARIN

KEGIATAN PELATIHAN INSTRUKTUR (GURU INTI) BAHASA ASING PROGRAM PKP 2019
TANGGAL 8 SD 14 DESEMBER 2019
DI FAVE HOTEL PGC CILILITAN

NO NO UKG NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI

Kab. Deli Sumatera
1. 201501969632 Andri Nanda Susanto SMAN 1 DELI TUA
Serdang Utara
SMAN Kab.
2. 201502687178 Anita Kundariati Jawa Tengah
GONDANGREJO Karanganyar
SMAS SINAR Kota Jakarta
3. 201699558561 Christine Halim DKI Jakarta
DHARMA Barat
SMAS GEMBALA Kalimantan
4. 201512463063 Dra. Lusia Julita, B.Ed. Kota Pontianak
BAIK PONTIANAK Barat
SMAS
5. 201503175011 Dyah Kartika Ayuningtyas, S.Pd Kota Surabaya Jawa Timur
MUHAMMADIYAH 2
SMAS METHODIST 2 Sumatera
6. 201502718433 Elisabeth Veronika Yanny Kota Medan
MEDAN Utara
SMAS BHINNEKA Kota DI
7. 201506243635 Erika Prasetyaningsih
TUNGGAL IKA Yogyakarta Yogyakarta
Kota Jakarta
8. 201500299659 Euis Ratih Sekarsari SMAN 78 JAKARTA DKI Jakarta
Barat
SMA NAHDLATUL
9. 201507708698 Eviana, S.Pd. Kab. Gresik Jawa Timur
ULAMA 1
SMA KATOLIK
10. 201508702333 Eviani Soetejo Kota Surabaya Jawa Timur
ST.LOUIS 1
Kota Banda
11. 201507527467 Febrina Lionojaya SMAS METHODIST Aceh
Aceh
12. 201501892156 Fx.Andang Endarno SMAS MARSUDIRINI Kab. Bogor Jawa Barat
13. 201501769762 Josafat Aswin Kristantoro SMA KARANGTURI Kota Semarang Jawa Tengah
SMA SWASTA Kota Tanjung Sumatera
14. 201511131840 Lo Kuo Yuan
METHODIST Balai Utara
SMA KRISTEN
PENABUR
15. 201501930529 Meisy Yustinasari Kota Bekasi Jawa Barat
SUMMARECON
BEKASI
Kepulauan
16. 201503044796 Merry Trivelien Tivany Magany SMAS IMMANUEL Kota Batam
Riau
Kota Jakarta
17. 201500618609 Muhamad Nur Iman SMAN 21 JAKARTA DKI Jakarta
Timur
18. 201509662124 Nita Ratnasari SMAS SANTA MARIA Kota Surabaya Jawa Timur
SMAS AL IZHAR Kota Jakarta
19. 201500016729 Retno Wuryatmi, Ss DKI Jakarta
JAKARTA Selatan
SMAS BINA MULIA Kalimantan
20. 201699755231 Riawati Kota Pontianak
PONTIANAK Barat
SMAS PANGUDI
LUHUR SANTO Kalimantan
21. 201502849863 Sin Sang Kab. Ketapang
YOHANES Barat
KETAPANG
22. 201503027676 Sonya Kirana Pratiwi SMAN 1 DRIYOREJO Kab. Gresik Jawa Timur
Kab.
Sumatera
23. 201500861717 Susana SMAN 1 SINUNUKAN Mandailing
Utara
Natal
SMAS WIJAYA
24. 201510383560 Sutono Kota Surabaya Jawa Timur
PUTRA
NO NO UKG NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI
SMAS KRISTEN 1
25. 201502729193 Theresia Yuwono Kota Salatiga Jawa Tengah
SIDOMUKTI
SMAK IPEKA
Kota Jakarta
26. 201500453943 Tju Toni INTEGRATED DKI Jakarta
Barat
CHRISTIAN SCHOOL
SMAN 1 Kota Kalimantan
27. 201508722619 Uray Hanna Dewi
SINGKAWANG Singkawang Barat
Kota Jakarta
28. 201503003612 Wenny Mahdalena SMAN 64 JAKARTA DKI Jakarta
Timur
SMAS SULTAN Kota Pematang Sumatera
29. 201511819423 Wonifan
AGUNG Siantar Utara
Kota Jakarta
30. 201500922432 Yulia Wulansari SMAN 107 JAKARTA DKI Jakarta
Timur

Kepala Pusat,

Dr. Luizah F.Saidi

NIP 19631219 198601 2 002
 Lampiran 5 Surat Pemanggilan Peserta
Nomor : 5105/B6/PP/2019
Tanggal: 29 November 2019

DAFTAR CALON PESERTA BAHASA JEPANG

KEGIATAN PELATIHAN INSTRUKTUR (GURU INTI) BAHASA ASING PROGRAM PKP 2019
TANGGAL 8 SD 14 DESEMBER 2019
DI FAVE HOTEL PGC CILILITAN

NO NO UKG NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI

1. 201502736929 Sri Wahyuni Simbuka SMAN 2 MANADO Kota Manado Sulawesi Utara
2. 201502711022 Dyah Puspa Shinta Pradyani SMAN 3 SINGARAJA Kab. Buleleng Bali
3. 201510464990 Ni Ketut Karsi SMAN 1 UBUD Kab. Gianyar Bali
SMAS PARISADHA Kab. Karang
4. 201512462637 Ni Wayan Widiasih Bali
AMLAPURA Asem
SMAS PARIWISATA Kab.
5. 201501260061 I Wayan Aristana Bali
SARASWATI Klungkung
6. 201502730933 Ni Made Suryani SMAN 1 SELEMADEG Kab. Tabanan Bali
Gusti Ngurah Putra
7. 201502776839 SMAN 8 DENPASAR Kota Denpasar Bali
Suwantara
Kota
8. 201502661228 Sri Wulan Dianingtias SMAN 3 YOGYAKARTA DI Yogyakarta
Yogyakarta
Kota Jakarta
9. 201500334028 Hamidah SMAN 16 JAKARTA DKI Jakarta
Barat
Kota Jakarta
10. 201501329812 Baruni SMAN 49 JAKARTA DKI Jakarta
Selatan
Kota Jakarta
11. 201500587432 Siti Halimah SMAN 110 JAKARTA DKI Jakarta
Utara
12. 201699738016 Trisnani Eka Sukma Peni SMAN 1 CIAMPEA Kab. Bogor Jawa Barat
13. 201511213322 Nia Rosmalia SMAN 1 CIANJUR Kab. Cianjur Jawa Barat
14. 201512165265 Heni Hendrawati SMAN 5 GARUT Kab. Garut Jawa Barat
Kab.
15. 201502584943 Betty Nurbaiti SMAN 1 LEMAHABANG Jawa Barat
Karawang
Kab.
16. 201500363985 Leni Herdiani SMAN 1 JATILUHUR Jawa Barat
Purwakarta
Kab.
17. 201512382912 Runi Apriandini SMAN 1 CIBADAK Jawa Barat
Sukabumi
Kab.
18. 201500895336 Dewi Rahmawati SMAN JATINANGOR Jawa Barat
Sumedang
19. 201502643547 Sopi Maryamah SMAS PGRI 2 Kota Bandung Jawa Barat
20. 201501526531 Endah Tresia. S SMAN 6 CIREBON Kota Cirebon Jawa Barat
SMA NEGERI 1 Kab.
21. 201502708442 Nur Adina Choirina Jawa Tengah
TUNTANG Semarang
Kota
22. 201500340998 Kiki Rizky Amelia SMA NEGERI 03 Jawa Tengah
Semarang
23. 201510076570 Anna Atikah SMAN 1 PARE Kab. Kediri Jawa Timur
SMAS WACHID
24. 201511350905 Arida Istiarti Kab. Sidoarjo Jawa Timur
HASYIM 2
25. 201502371684 Bini SMAN 19 SURABAYA Kota Surabaya Jawa Timur
SMAN 2 BANDAR Kota Bandar
26. 201502844169 Dian Rahmawati Lampung
LAMPUNG Lampung
27. 201502118694 Santi Julianti Senduk, S. Pd SMAS GABUNGAN Kota Jayapura Papua
Sulawesi
28. 201511548664 Nurmila Pontoh SMAN 3 POSO Kab. Poso
Tengah
Kab.
29. 201501850778 Herlina Fany Sumolang SMAN 1 TABUT Kepulauan Sulawesi Utara
Sangihe
NO NO UKG NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI
Kab.
30. 201500187784 Audy Lidya Aguw SMAN 1 BEO Kepulauan Sulawesi Utara
Talaud
31. 201510126678 Yully Kiroyan SMAN 1 TOMPASO Kab. Minahasa Sulawesi Utara
SMAN 1 AMURANG Kab. Minahasa
32. 201510650010 Yasinta Meifa Lengkong Sulawesi Utara
BARAT Selatan
Kab. Minahasa
33. 201511349175 Helly Olivia Anggerine Ruru SMAN 2 RATAHAN Sulawesi Utara
Tenggara
Kab. Minahasa
34. 201510135192 Gertje Motulo SMAN 1 KAUDITAN Sulawesi Utara
Utara
Kota
35. 201502666976 Oktavianti M. Darussalam SMAN 2 KOTAMOBAGU Sulawesi Utara
Kotamobagu
Alex Victor Octavianus
36. 201512236393 SMAN 3 MANADO Kota Manado Sulawesi Utara
Sumarauw
SMAS KATOLIK
SEMINARI
37. 201512317060 Jane Maria Jeanetha Suawah Kota Tomohon Sulawesi Utara
KAKASKASEN
TOMOHON
Sumatera
38. 201500063825 Melya Kiki Wirianingsih SMAN 7 PADANG Kota Padang
Barat
SMA NEGERI 9 Kota
39. 201502874005 Bobbi Kurniawan Riau
PEKANBARU Pekanbaru
Kalimantan
40. 201500319499 Elda Anryani SMKN 1 TANJUNG Kab. Tabalong
Selatan

Kepala Pusat,

Dr. Luizah F.Saidi

NIP 19631219 198601 2 002
 F.SPL.15

Lampiran 6 Surat Pemanggilan Peserta

Nomor : 5105/B6/PP/2019
Tanggal: 29 November 2019

SURAT PERNYATAAN*)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………….………………………………………………
Jabatan : ……………….………………………………………………
Instansi : ………………………………………………………………..
Alamat Instansi : ………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………..
No. HP : ………………………………………………………………..
Alamat E-mail : ………………………………………………………………..

Menyatakan bersedia/tidak bersedia**) mengikuti Kegiatan Pelatihan Instruktur (Guru Inti) Bahasa Asing
Program PKP 2019 tanggal 8 s.d 14 Desember 2019 di Fave Hotel PGC Cililitan, Jl. Mayjen Sutoyo 76,
RT.2/RW.13, Cililitan, Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta.

Saya akan mematuhi segala sesuatu yang berhubungan dengan persyaratan dan kelengkapan bahan untuk
mengikuti pelatihan sebagaimana yang tertuang dalam surat pemanggilan peserta dari PPPPTK Bahasa.
Apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan tersebut, maka saya bersedia dipulangkan dan tidak akan
menuntut penggantian biaya perjalanan, akomodasi, dan konsumsi.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa tekanan/pengaruh dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang menyatakan,

Atasan Langsung Peserta

(......................................................) (.....................................................)
NIP NIP

Keterangan:
* Surat pernyataan dikirim ke PPPPTK Bahasa via WA/SMS narahubung, atau ke nomor fax 021-7271032
** Coret yang tidak perlu