KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN JASMANI DAN BIMBINGAN KONSELING
Jl. Raya Parung No. 420 Pemagarsari, Parung – Bogor
Telp. (0251) 8614478 Fax. (0251) 8615531
Laman: p4tkpenjasbk.kemdikbud.go.id, Surel: p4tkpenjasbk@kemdikbud.go.id

Nomor : 2583/B7.3/GT/2019 16 Agustus 2019

Lampiran : Satu berkas
Hal : Undangan Pembekalan Guru Inti (Instruktur)
Program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran (PKP) Region Surabaya
Gelombang I

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten (daftar terlampir)

][[

Dengan hormat.
Kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan Pendidikan Jasmani dan Bimbingan Konseling (PPPPTK Penjas dan BK) akan
menyelenggarakan Pembekalan Guru Inti (Instruktur) Program Peningkatan Kompetensi
Pembelajaran (PKP) bagi Guru Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan (PJOK)
SMP dan Guru Bimbingan Konseling (BK) SMP Berbasis Zonasi Region Surabaya
Gelombang I yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Minggu s.d. Jumat, 25 s.d 30 Agustus 2019
Tempat : Mercure Grand Mirama
Hotel
Jl. Raya Darmo No. 68-78, DR. Soetomo, Kec. Tegalsari,
Kota Surabaya, Jawa Timur
Lapor Masuk : Minggu, 25 Agustus 2019, Pukul 14.00
WIB Pembukaan : Minggu, 25 Agustus 2019, Pukul
16.00 WIB
di Mercure Grand Mirama Hotel
Penutupan : Jumat, 30 Agustus 2019, pukul 10.00
WIB
di Mercure Grand Mirama Hotel
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Saudara mengijinkan dan menugaskan Guru
dalam binaan Saudara (daftar terlampir) untuk hadir dan berperan aktif sebagai Peserta dalam
kegiatan dimaksud.
Peserta yang ditugaskan agar memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Menyerahkan berkas kepada petugas pelaksana kegiatan pada saat lapor masuk berupa:
a. Surat Tugas yang ditandatangani atasan langsung atau pejabat yang berwenang;
b. SPPD dari PPPPTK Penjas dan BK yang sudah ditandatangani oleh atasan langsung
atau pejabat yang berwenang dan distempel basah (2 lembar);
c. Mengisi Biodata (terlampir);
d. Foto berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar);
2. Membawa Data Calon Peserta Guru Sasaran sesuai Zonasi;
3. Membawa laptop dan flashdisk;
4. Tidak membawa keluarga;
5. Peserta menginap pada kamar Hotel yang telah disediakan dan ditentukan oleh Panitia;
6. Pakaian yang digunakan pada saat kegiatan pelatihan:
a. Untuk pria kemeja/batik dan wanita menyesuaikan;
b. Bagi guru PJOK membawa pakaian olahraga (dipergunakan pada saat praktik
pembelajaran);
7. Bagi Peserta yang menggunakan transportasi udara agar menggunakan penerbangan
langsung dari lokasi asal peserta ke lokasi kegiatan dan menyerahkan tiket Pergi-Pulang
kelas ekonomi, tidak diperbolehkan melebihi Standar Biaya Masukan (SBM) dan
Boarding Pass Asli (kedatangan) atas nama yang bersangkutan. Transportasi darat yang
diperkenankan adalah kendaraan umum dan tidak diperkenankan menggunakan kendaraan
sewa/rental;
8. Bila ada pergantian Calon Guru Inti mohon memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Kualifikasi Pendidikan S1 (Jurusan Linier);
b. Umur Maksimal 55 tahun;
c. Memperoleh nilai UKG Baik;
d. Mampu mendesiminasikan materi PKP ke sesama guru;
e. Memiliki kemampuan mengoperasikan MS. Office (Word, Excel, PPT);
f. Berasal dari zonasi sasaran yang telah ditetapkan;
9. Calon Guru Inti mohon Update Data di SIM PKB, dengan cara LOGIN SIM PKB, jika
muncul daftar isian Upadate silahkan diisi sesuai kondisi saat ini.
Informasi lebih lanjut tentang kegiatan ini dapat menghubungi narahubung berikut: Gagan
Ganjar Nugraha, HP. 081322255445, Ratna Ningsih, HP. 082110973233, Urdik Hardianto HP.
081392040334, Masturo Setia Rosa , HP. 085283307005.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami sampaikan terimakasih.

Tembusan:
Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan
 Lampiran 1, Surat Kepala PPPPTK Penjas dan BK
Nomor : 2583/B7.3/GT/2019
Tanggal : 16 Agustus 2019

DAFTAR PESERTA PEMBEKALAN GURU

INTI (INSTRUKTUR)
PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI PEMBELAJARAN
(PKP)
BAGI GURU PJOK SMP DAN GURU BK SMP REGION SURABAYA GELOMBANG I

NO NO. UKG NAMA UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI

MAPEL PJOK SMP

1. 201512443642 Supriyanto, S.Pd SMPN 2 Siliragung Kab. Banyuwangi Jawa Timur

2. 201510162081 Misnati SMPN 2 Genteng Kab. Banyuwangi Jawa Timur

Wiwied
3. 201511601523
Widieatmoko
SMPN 4 Bangkalan Kab. Bangkalan Jawa Timur
Repelita Ayu
4. 201510555560
Winarni
SMPN 2 Galis Kab. Bangkalan Jawa Timur
Dwi Wahyu Heru UPT SMPN 1
5. 201510359898
Cahyono Kesamben
Kab. Blitar Jawa Timur

6. 201500738264 Moh. Ramadhan Afif SMPN 1 Ngraho Kab. Bojonegoro Jawa Timur

7. 201510155767 Dhamprianto SMPN 1 Gondang Kab. Bojonegoro Jawa Timur

UPTD SPF SMPN 5
8. 201510931566 Nur Yustiana
Bondowoso
Kab. Bondowoso Jawa Timur
UPTD SPF SMPN 1
9. 201512013156 Solikin
Curahdami
Kab. Bondowoso Jawa Timur

10. 201511589299 Miftahul Huda SMPN 2 Sidayu Kab. Gresik Jawa Timur

11. 201510635071 Mudi SMPN 1 Kudu Kab. Jombang Jawa Timur

12. 201512050230 Tomy Wahyudi SMPN 1 Jombang Kab. Jombang Jawa Timur

13. 201511251012 Ali Fauzi SMPN 1 Sekaran Kab. Lamongan Jawa Timur

14. 201510006961 Indah Sri Hardini SMPN 1 Paciran Kab. Lamongan Jawa Timur

15. 201510879982 Sariyanto SMPN 6 Singosari Kab. Malang Jawa Timur

16. 201512011510 Nunuk Puji Rahayu SMPN 2 Tumpang Kab. Malang Jawa Timur

17. 201511888149 Mu'arifin SMPN I Palengaan Kab. Pamekasan Jawa Timur

18. 201512452498 Ach. Syafiardi SMPN I Proppo Kab. Pamekasan Jawa Timur
R. Desi Nur
19. 201501290032
Islamiyah
SMPN 2 Pamekasan Kab. Pamekasan Jawa Timur

20. 201511686332 Akhmad Juhaidi SMPN I Kadur Kab. Pamekasan Jawa Timur
Krisna Angga
21. 201511648075
Lesmana
SMPN 1 Pamekasan Kab. Pamekasan Jawa Timur
22. 201510112146 Soffie Arjanto SMPN 2 Pandaan Kab. Pasuruan Jawa Timur
NO NO. UKG NAMA UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI

23. 201510575163 Hadi Siswantono SMPN 2 Sukorejo Kab. Pasuruan Jawa Timur
SMPN 2
24. 201512268590 Tisno Widodo
Gondangwetan
Kab. Pasuruan Jawa Timur

25. 201511036563 Sugeng Riyono SMPN 1 Jetis Kab. Ponorogo Jawa Timur

26. 201510706826 Djatmiko SMPN 1 Kotaanyar Kab. Probolinggo Jawa Timur

Muhammad Hafidz,
27. 201510116525
S.Pd
SMPN 1 Kraksaan Kab. Probolinggo Jawa Timur
SMPN 1
28. 201510680675 Dadang Sugianto
Pangarengan
Kab. Sampang Jawa Timur

29. 201502222961 Herman Wahyudi SMPN 6 Sampang Kab. Sampang Jawa Timur

30. 201510176137 Achmad Sidik Efendi SMPN 1 Omben Kab. Sampang Jawa Timur

31. 201502610224 Donny Yanuarta UPT SMPN 2 Jabon Kab. Sidoarjo Jawa Timur
SMPN 1
32. 201501303365 Mulyadi
Sumbermalang
Kab. Situbondo Jawa Timur

33. 201500720713 Ahmad Jayadi SMPN 1 Asembagus Kab. Situbondo Jawa Timur

34. 201511280119 Agung Setiawan SMPN 1 Mangaran Kab. Situbondo Jawa Timur

35. 201501474609 Herman Suprapto SMPN 4 Sumenep Kab. Sumenep Jawa Timur
Ach. Saifullah SMPN 1 Guluk-
36. 201510171644
Oetomo Guluk
Kab. Sumenep Jawa Timur

37. 201511505316 Yuli Sugiharto SMPN 1 Talango Kab. Sumenep Jawa Timur
SMPN 3 Kab.
38. 201511301864 Henry Suseno
Kedungwaru Tulungagung
Jawa Timur

39. 201510592290 Arief Wibisana SMPN 1 Trenggalek Kab. Trenggalek Jawa Timur
Kab. Lombok Nusa Tenggara
40. 201511969030 Eko Sugeng Widodo SMPN 1 Kediri
Barat Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
41. 201511636720 Gusti Lanang Juliarta SMPN 2 Narmada
Barat Barat
SMPN 01 Kab. Lombok Nusa Tenggara
42. 201500862743 Kamrin Amin
Pringgarata Tengah Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
43. 201510689916 Lalu Mahadiun SMPN 8 Pujut
Tengah Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
44. 201511677630 Muh. Hirpan SMPN 2 Jerowaru
Timur Barat
SMPN 4 Kab. Lombok Nusa Tenggara
45. 201510711055 Muktar
Pringgabaya Timur Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
46. 201511399539 Lalu Arman Halid SMPN 2 Aikmel
Timur Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
47. 201510358747 Jamhuri SMPN 1 Suela
Timur Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
48. 201511052335 Murwaka SMPN 1 Tanjung
Utara Barat
Afret Anderias SMPN 9 Kupang Nusa Tenggara
49. 201502538514
Anabanu Timur
Kab. Kupang
Timur
Jance Welmince Nusa Tenggara
50. 201502605514
Bureni
SMPN 2 Fatuleu Kab. Kupang
Timur
NO NO. UKG NAMA UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
Nusa Tenggara
51. 201510847810 Paulus Krings SMPN 1 Taebenu Kab. Kupang
Timur
Kab. Timor Nusa Tenggara
52. 201510207890 Djemi Malensang SMPN 1 Soe
Tengah Selatan Timur
SMPN 1 Malaka Nusa Tenggara
53. 201503512220 Marius Bere Asan
Timur
Kab. Malaka
Timur
Dominggus Nusa Tenggara
54. 201501706643
Atanasius Asa
SMPN 1 Lamaknen Kab. Belu
Timur
Nusa Tenggara
55. 201503440251 Alfred Hendy Bane SMPN 1 Pantai Baru Kab. Rote Ndao
Timur
Petrus Bili Malo, SMPN Satu Atap Kab. Sumba Barat Nusa Tenggara
56. 201500743956
S.Pd Pakamandara Daya Timur
Samuel Ngongo SMPN Satap Gadi Kab. Sumba Barat Nusa Tenggara
57. 201500226642
Mada Lete Daya Timur
Lambertus Laga Kab. Flores Nusa Tenggara
58. 201510008620
Doni
SMP Lembah Kelapa
Timur Timur
Beatus Nong Nusa Tenggara
59. 201500620262
Fernandez
SMPN Kewapante Kab. Sikka
Timur
Fernandes Delezed Nusa Tenggara
60. 201512333288
Mau Tellu
SMPN Ilawe Kab. Alor
Timur
Nusa Tenggara
61. 201500997775 Kornelis Kele Rihi SMPN 1 Raijua Kab. Sabu Raijua
Timur
SMPN 2 Sungai Kalimantan
62. 201500796680 Khairuddin Nor Arif
Pinang
Kab. Banjar
Selatan
Kalimantan
63. 201511413355 Mardiyanto, S.Pd.I SMPN 3 Selat Kab. Kapuas
Tengah
SMPN 1 Dusun Kab. Barito Kalimantan
64. 201512009927 Munadi, S.Pd
Selatan Selatan Tengah
SMPN 5 Tanah Kalimantan
65. 201510108830 Supriato
Grogot
Kab. Paser
Timur
Fajar Bangga SMPN 3 Sangatta Kalimantan
66. 201502736314
Anugrah Utara
Kab. Kutai Timur
Timur
MAPEL BK SMP

SMPN 2
67. 201510207595 Pujo Raharjo
Pesanggaran
Kab. Banyuwangi Jawa Timur
SMPN 3 Sempu Satu
68. 201510342010 Susiati
Atap
Kab. Banyuwangi Jawa Timur

69. 201511450987 Budi Kadarsono SMPN 4 Bangkalan Kab. Bangkalan Jawa Timur

70. 201512239368 Yani Siti Rokiyah SMPN 6 Bangkalan Kab. Bangkalan Jawa Timur
UPT SMPN 1
71. 201511136733 Lilik Suherlin
Kanigoro
Kab. Blitar Jawa Timur
UPT SMPN 1
72. 201511948616 Ruly Ameliawati
Binangun
Kab. Blitar Jawa Timur

73. 201511446213 Diana Rochmawati SMPN 1 Sukosewu Kab. Bojonegoro Jawa Timur
UPTD SPF SMPN 1
74. 201510258690 Sugiarto
Sumber Wringin
Kab. Bondowoso Jawa Timur
UPTD SPF SMPN 3
75. 201511135899 Nanik Nurhayati
Bondowoso
Kab. Bondowoso Jawa Timur
UPTD SPF SMPN 2
76. 201512386231 Heru Dwi Cahyono
Bondowoso
Kab. Bondowoso Jawa Timur

77. 201512295852 Sholihuddin SMPN 3 Sidayu Kab. Gresik Jawa Timur

NO NO. UKG NAMA UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI

78. 201510090538 Makhshushotin SMPN 1 Kesamben Kab. Jombang Jawa Timur

79. 201510296234 Didik Qomaruddin SMPN 1 Tembelang Kab. Jombang Jawa Timur

80. 201511269853 Esra Dwi Puspitosari SMPN 2 Grogol Kab. Kediri Jawa Timur

81. 201510492446 Siti Rondiyah SMPN 1 Maduran Kab. Lamongan Jawa Timur

82. 201510776947 Lailatul Mufidah SMPN 1 Paciran Kab. Lamongan Jawa Timur

83. 201500387037 Arie Kurniawati SMPN 1 Poncol Kab. Magetan Jawa Timur
Fitri Agustina
84. 201511775722
Nugraheni
SMPN 2 Magetan Kab. Magetan Jawa Timur

85. 201502414771 Eko Yudi Susilo SMPN 1 Lawang Kab. Malang Jawa Timur

86. 201510019294 Elisabet Dwi Budiati SMPN 1 Tumpang Kab. Malang Jawa Timur

87. 201510984872 Ninis Tan Raguati SMPN 1 Mojosari Kab. Mojokerto Jawa Timur

88. 201512432440 Supaat SMPN 1 Gondang Kab. Mojokerto Jawa Timur

89. 201510550825 Nurul Hidayah SMPN 3 Nganjuk Kab. Nganjuk Jawa Timur

90. 201501714314 Lilik Nur Azizah SMPN 1 Loceret Kab. Nganjuk Jawa Timur

91. 201511094442 Supardi SMPN 4 Widodaren Kab. Ngawi Jawa Timur

92. 201511633346 Wiwik Suharti, S.Pd. SMPN 1 Pringkuku Kab. Pacitan Jawa Timur

93. 201512215758 Raden Sitti Lutfiyah SMPN 3 Pamekasan Kab. Pamekasan Jawa Timur

94. 201511853188 Hamsawi SMPN 1 Waru Kab. Pamekasan Jawa Timur

95. 201512314842 Siti Nurul Hasanah SMPN 6 Pamekasan Kab. Pamekasan Jawa Timur

96. 201510263261 Sri Widiastutik SMPN 1 Pademawu Kab. Pamekasan Jawa Timur
Rosita Washilatul
97. 201510714868
Azizah
SMPN 2 Larangan Kab. Pamekasan Jawa Timur
Rina Diniar
98. 201510967849
Rachmawati
SMPN 2 Purwosari Kab. Pasuruan Jawa Timur

99. 201511095355 Sukamto SMPN 1 Sambit Kab. Ponorogo Jawa Timur

100. 201511431753 Masni Wilujeng,S.Pd SMPN 1 Kraksaan Kab. Probolinggo Jawa Timur

101. 201502034316 Hendri Sulaiman SMPN 3 Gading Kab. Probolinggo Jawa Timur

102. 201511553992 Sri Kusriyati SMPN 1 Torjun Kab. Sampang Jawa Timur

103. 201511827196 Sugiarto SMPN 1 Sampang Kab. Sampang Jawa Timur

SMPN 1
104. 201512063877 Abdul Farhan Kedungdung
Kab. Sampang Jawa Timur

105. 201500476038 Rina Rahayu SMPN 3 Sidoarjo Kab. Sidoarjo Jawa Timur
NO NO. UKG NAMA UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI

106. 201511095848 Yetty Purwaningrum SMPN 2 Porong Kab. Sidoarjo Jawa Timur
Alvan Choliqul
107. 201500541068 Kahvi SMPN 1 Suboh Kab. Situbondo Jawa Timur

108. 201510418196 Mukhtar Rasyidi SMPN 1 Banyuputih Kab. Situbondo Jawa Timur
Margono Dwi
109. 201511128469 Susantiaji SMPN 2 Arjasa Kab. Situbondo Jawa Timur
Iis Setiya Istri
110. 201511882819 Wahyuningsih SMPN 4 Panji Kab. Situbondo Jawa Timur
SMPN 1
111. 201501902267 Mariyatul Qiptiyah Pasongsongan
Kab. Sumenep Jawa Timur
Mohammad Yasin
112. 201511382546 Jamali SMPN 1 Talango Kab. Sumenep Jawa Timur
Endang Ayu
113. 201512429896 Kartikasari SMPN 2 Sumenep Kab. Sumenep Jawa Timur
Kab.
114. 201510016473 Kusmani SMPN 1 Sendang
Tulungagung
Jawa Timur
SMPN 3 Kab.
115. 201512096590 Teguh Yulianto Tulungagung Tulungagung
Jawa Timur
SMPN 1 Kab.
116. 201510601947 Ni'mah Fitriyah Sumbergempol Tulungagung
Jawa Timur

117. 201511365868 Mattobi'i SMPN 5 Trenggalek Kab. Trenggalek Jawa Timur

SMPN 1 Kuta
118. 201511662843 Yuliana Winarni Selatan
Kab. Badung Bali

119. 201510748382 I Wayan Gebloh SMPN 1 Singaraja Kab. Buleleng Bali

120. 201512124021 Ni Made Susilawati SMPN 3 Banjar Kab. Buleleng Bali

Kab. Lombok Nusa Tenggara
121. 201510066538 Siti Marwanah SMPN 4 Gerung
Barat Barat
SD-SMP Satu Atap 4 Kab. Lombok Nusa Tenggara
122. 201503460041 Hartawan Sekotong Barat Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
123. 201512138887 Eka Fitri Handayani SMPN 2 Lingsar
Barat Barat
SMPN 1 Praya Kab. Lombok Nusa Tenggara
124. 201510622472 Abdul Hamid Timur Tengah Barat
SMPN 2 Praya Barat Kab. Lombok Nusa Tenggara
125. 201510077668 Rasid Daya Tengah Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
126. 201511500274 Hj.Gusti Ayu Rastini SMPN 3 Pujut
Tengah Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
127. 201501324541 Sri Samsiah SMPN 2 Jerowaru
Timur Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
128. 201510585038 Sapariah SMPN 4 Selong
Timur Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
129. 201510257414 Hapadah SMPN 1 Selong
Timur Barat
SMPN 1 Kab. Lombok Nusa Tenggara
130. 201510497234 Dodi Rodiman Pringgabaya Timur Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
131. 201511236777 Marsuddin SMPN 5 Masbagik
Timur Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
132. 201512355954 Murzani SMPN 2 Suela
Timur Barat
Kab. Lombok Nusa Tenggara
133. 201512375110 Rosdianah SMPN 1 Gangga
Utara Barat
NO NO. UKG NAMA UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
Nusa Tenggara
134. 201510503684 Kristianus Pati SMPN 4 Taebenu Kab. Kupang
Timur
Kab. Timor Nusa Tenggara
135. 201500422525 Rini Elenora Kitu SMPN Sakteo
Tengah Selatan Timur
Fransiska Ambar Nusa Tenggara
136. 201512395863 Suherni SMPN 3 Atambua Kab. Belu
Timur
SMPN 1 Wewewa Kab. Sumba Barat Nusa Tenggara
137. 201510555159 Titik Winarni, S. Pd Timur Daya Timur
Nusa Tenggara
138. 201510016123 Teresia Dolorosa SMPN 1 Kalabahi Kab. Alor
Timur
Kalimantan
139. 201502269224 Rahmi Safithri SMPN 1 Mataraman Kab. Banjar
Selatan
Kalimantan
140. 201511817969 Chandrawati SMPN 1 Pengaron Kab. Banjar
Selatan
UPTD SMPN 1 Kalimantan
141. 201510944295 Ismail Bajuin
Kab. Tanah Laut
Selatan
Kalimantan
142. 201512115631 Hastuty SMPN 1 Rantau Kab. Tapin
Selatan
Kab. Hulu Sungai Kalimantan
143. 201501964022 Martini Ariani SMPN 1 Daha Barat
Selatan Selatan
SMPN 4 Karau Kab. Barito Kalimantan
144. 201500381211 Maimunah Kuala Selatan Tengah
SMPN 2 Dusun Kab. Barito Kalimantan
145. 201510442742 Anamathovani Selatan Selatan Tengah
 BIODATA PESERTA
PEMBEKALAN GURU INTI (INSTRUKTUR)
PPPPTK PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI PEMBELAJARAN (PKP)
PENJAS DAN BK TAHUN 2019
PROGRAM/KEGIATAN
NO.URUT PESERTA
(disesuaikan dg list und.)
STATUS Terpan Pengganti
NUPTK
NO.UKG
NAMA
NIP
JENJANG SEKOLAH TK SD SMP SMA SMK
JABATAN
MATA PELAJARAN
STATUS KEPEGAWAIAN PNS NON PNS
PANGKAT/GOLONGAN
AGAMA
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
JURUSAN
UNIT KERJA/SEKOLAH

Kecamatan :
Kota/Kab. :
ALAMAT UNIT KERJA
Provinsi :
Kode Pos :
Telp./Fax. :
Website / Email :
NO. TELP/HP
NO.TELP/HP ALTERNATIF
EMAIL
NPWP

Peserta
.............,...............................2019

……………….............…….....
NIP
 Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
V

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V Tibakembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : Atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

 PPPPTK Penjas dan BK
V

Kristiawan, S.E., M.Si.

NIP. 19691225 200003 1 008

VI CATATAN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012)