KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Diponegoro Nomor 12, Citarum, Bandung Wetan, Kota Bandung 40115 Telepon
(022) 4231191 Faksimile (022) 4207922
Laman www.p4tkipa.kemdikbud.go.id Pos-el p4tkipa@kemdikbud.go.id

Nomor : 5710 /B6.5/GT.00.04/2021 16 November 2021

Lampiran : 3 eksemplar
Hal : Permohonan Pengajar Lokakarya 1
Program Pendidikan Guru Penggerak Angkatan 4

Yth.
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kab./Kota Terlampir
2. Kepala Instansi Terlampir

Dengan hormat, kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan Alam (PPPPTK IPA) akan menyelenggarakan kegiatan
Pendidikan Guru Penggerak (PGP) Angkatan 4 dengan agenda kegiatan pendampingan kelompok
kepada Calon Guru Penggerak (CGP) dalam bentuk Lokakarya 1 yang akan dilaksanakan secara
tatap muka atau luring (luar jaringan).

Sehubungan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu berkenan mengizinkan dan menugasi nama-nama
terlampir untuk mengikuti kegiatan sebagaimana dimaksud di atas sebagai pengajar Lokakarya 1
PGP Angkatan 4 yang akan dilaksanakan secara luring pada
hari, tanggal : Jum’at, 19 November 2021 (Kab.Barito Timur)
Sabtu, 20 November 2021 (Selain Kab.Barito Timur)
pukul : 08.00-15.15 WIB/WITA ;
registrasi : 07.30-08.00 WIB/WITA;
tempat : terlampir

Untuk kelancaran kegiatan tersebut, pengajar diharapkan memerhatikan kelengkapan dan

persyaratan sebagai berikut.
1. Membawa laptop.
2. Membawa surat tugas yang telah ditandatangani oleh pimpinan instansi/lembaga dan dibubuhi
stempel instansi/lembaga masing-masing.
3. Menyerahkan bukti tiket perjalanan; bagi yang menggunakan kendaraan pribadi, perhitungan
sesuai dengan Standar Biaya Masukan (SBM).
4. Sehubungan dengan kegiatan dilaksanakan pada masa pandemi Covid-19, peserta harus
memastikan negatif dari pandemi Covid-19 dengan melakukan rapid antigen di daerahnya
masing-masing. Panitia akan menggantikan biaya rapid antigen sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dengan melampirkan bukti hasil rapid antigen dan bukti pembayarannya

Pegawai PPPPTK IPA tidak menerima gratifikasi dalam bentuk apapun IPA (Integritas, Peduli, Amanah)
Informasi lebih lanjut mengenai kegiatan dapat menghubungi narahubung Kab/Kota terlampir
melalui whatsapp .

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Kepala,

Enang Ahmadi, S.Pd, M.Pd.

NIP. 196607021990011001
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur KSPSTK;
Lampiran 1
Nomor : 5710 /B6.5/GT.00.04/2021
Tanggal : 16 November 2021

Daftar Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kab./Kota

1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Barat
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Selatan
3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Timur
4. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah
5. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Utara
6. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kapuas Hulu
7. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kubu Raya
8. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Landak
9. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Melawi
10. Kepala Dinas Pendidikan Kab.Sanggau
11. Kepala Dinas Pendidikan Kota Pontianak
12. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Barito Timur
13. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kobar
14. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kotim
15. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Pulang Pisau
16. Kepala Dinas Pendidikan Kota Palangkaraya
17. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Balangan
18. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Tabalong
19. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kutai Barat
20. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Paser
21. Kepala Dinas Pendidikan Kab.Mahakam Ulu
22. Kepala Dinas Pendidikan Kota Tarakan
23. Kepala Dinas Pendidikan Kab.Kapuas
24. Rektor IAIN Pontianak
25. Rektor Universitas Borneo Tarakan
26. Kepala SUPM Negeri Pontianak
27. Kepala Persona Consulting
Lampiran 2
Nomor : 5710/B6.5/GT.00.04/2021
Tanggal : 16 November 2021

DAFTAR NARAHUBUNG LOKAKARYA 1

PROGRAM PENDIDIKAN GURU PENGGERANGK ANGKATAN 4

Prov./Kab./Kota Narahubung No.HP

Kalimantan Barat
Kab. Kapuas Hulu Borisman Richardson 0823-7799-6321
Kab. Kubu Raya Widaad Rifqiana 0813-2047-3676
Kab. Landak Dwi Indah 0812-8712-4636
Renaldo Sentosa 0812-8800-9724
Kab. Melawi Alfian Wahyudi 0812-1439-1740
Kab. Sanggau Irma Heryani 0821-2066-4445
Kota Pontianak Farah Diba 0812-8248-0911
Kalimantan Selatan
Kab. Balangan Dindin Khairudin 0857-9449-0675
Kab. Tabalong Tedi Setiadi 0877-2941-0866
Kalimantan Tengah
Kab. Barito Timur Dani Suhadi 0858-3117-1315
Kab. Kapuas Nendah Nuraindah 0821-2011-1940
Kab. Kotawaringin
Barat Agnia Hadini 0857-2163-8767
Kab. Kotawaringin Timur Irni Diniati 0812-2124-695
Dewi Rohmawati
Kab. Pulang Pisau Rosabawa 0813-2300-2367
Kota Palangkaraya Annisaa Nurhayati 0896-3733-3945
Kalimantan Timur
Kab. Kutai Barat Asep Winangun 0851-5991-3538
Kab. Mahakam Ulu Burhanudin 0857-2260-1763
Memed 0823-1823-5281
Kab. Paser Asep Eris 0812-2198-758
Kalimantan Utara
Kota Tarakan Irvan Fadhila Asir 0813-8177-8239
Lampiran 3
Nomor : 5710 /B6.5/GT.00.04/2021
Tanggal : 16 November 2021

DAFTAR NAMA PENGAJAR LOKAKARYA 1 PROGRAM

PENDIDIKAN GURU PENGGERAK ANGKATAN 4

1. Kab.Kapuas Hulu

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Moch. Junaedi SD Swasta Eka Tjipta Kab. Kapuas Kalimantan SD Negeri 04
Muara Tawang Hulu Barat Putussibau,
2. Wiluyo Kab. Kapuas Kalimantan Jalan Pancasila
SMP Negeri 1 Putussibau Hulu Barat No 6
3. Anita Yuliati SMP Negeri 6 Putussibau Kab. Kapuas Kalimantan Putussibau,
Hulu Barat Kecamatan
Putussibau
Utara

2. Kab.Kubu Raya

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Fathurrosi IAIN Pontianak Kab. Kubu Kalimantan Gardenia Resort
Raya Barat and Spa,
2. Harmonika SD Negeri 17 Sungai Kab. Kubu Kalimantan Jl.Arteri
Raya Raya Barat Supadio, Kubu
3. Diah Atika SMA Negeri 3 Sui Kab. Kubu Kalimantan Raya, Pontianak,
Rachmah Kakap Raya Barat Kubu
4. Dedi Ashadi SMK Negeri 1 Sungai Kab. Kubu Kalimantan Raya,
Raya Raya Barat Kalimantan
5. Trival Setyadik SUPM Negeri Pontianak Kab. Kubu Kalimantan Barat, Indonesia,
Raya Barat 78391.

3. Kab.Landak

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Wasti Susanti SMP Negeri 6 Jelimpo Kab. Landak Kalimantan Aula Yomi
Barat Yomi, Jl. Afandi
Arani, Hilir
Kantor Kec.
Ngabang,
Kabupaten
Landak,
Kalimantan
Barat 79357
4. Kab.Melawi

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Ahmad SD Negeri 13 Nanga Kab.Melawi Kalimantan HOTEL
Pinoh Barat RAJAWALI,
2. Muhtar SMA Negeri 1 Pinoh Kab.Melawi Kalimantan JL. Putri
Utara Barat Tanjung No. 1
3. Wulan Natalia SMP Negeri 1 Belimbing Kab.Melawi Kalimantan Nanga Pinoh,
Barat Kab. Melawi.
4. M. Firman SMP Negeri 1 Pinoh Kab.Melawi Kalimantan Hotel Amadeus
Selatan Barat Jl. Juang, Km.
5. Suji Rahman SMP Negeri 13 Satap Kab.Melawi Kalimantan 1, Kecamatan
Menukung Barat
Nanga Pinoh,
6. Yudi Rahmawati SMP Negeri 10 Nanga Kab.Melawi Kalimantan
Pinoh Barat Kab. Melawi
7. Robert Welly SD Negeri 2 Keberak Kab.Melawi Kalimantan NITE & DAY
Badella Barat Hotel : Jl.
8. Andreas Undan SD Negeri 24 Lanjau Kab.Melawi Kalimantan Provinsi
Barat
Sintang-Nanga
9. Henny Noviyeni TK Negeri Pembina Kab.Melawi Kalimantan
Barat Pinoh no. 9,
Nanga Pinoh

5. Kota Pontianak

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Ferawati SD Muhammadiyah II Kota Kalimantan Hotel Mercure
Pontianak Barat Pontianak City
2. Muhamad Fauzie SD Negeri 05 Pontianak Kota Kalimantan Center Jl A Yani
Kota Pontianak Barat No 91Pontianak
3. Dewi Ratna Sari, SD Negeri 29 Pontianak Kota Kalimantan KalimantanBarat
S.Pd. Utara Pontianak Barat 78124.
4. Kartika Citra SD Plus Gembala Baik Kota Kalimantan
Pontianak Barat
5. Kurniawan Widodo SMK Negeri 2 Pontianak Kota Kalimantan
Pontianak Barat
6. Fatimah Irdayani SMK Negeri 5 Pontianak Kota Kalimantan
Siregar Pontianak Barat
7. Rose Marlina SMP Kristen Immanuel Kota Kalimantan
Sinaga Pontianak Barat
8. Verty Sari Persona Consulting Kota Kalimantan
Pusparini Pontianak Barat
6. Kab.Sanggau

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Juliawati SD Negeri 08 Sanggau Kab. Kalimantan Hotel Meldy
Sanggau Barat Sanggau, Jalan
2. Jamingan, S.Pd. SMP Negeri 5 Sanggau Kab. Kalimantan Jenderal
Sanggau Barat Sudirman
(Depan RSUD
Mth. Djaman
Sanggau),
Kelurahan
Beringin,
Kecamatan
Kapuas,
Kabupaten
Sanggau 78512
 7. Kab.Balangan

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Norlatipah SMP Negeri 1 Paringin Kab. Kalimantan Araudah Resto
Balangan Selatan And Waterpark,
2. Handy Priya Utama SMP Negeri 4 Paringin Kab. Kalimantan Jl. Lingkar
Balangan Selatan Timur Rt 13
3. Setyawan SMP Negeri 4 Paringin Kab. Kalimantan Kelurahan
Pamungkas Balangan Selatan Paringin Kota
Kecamatan
Paringin
Kabupaten
Balangan
Waterpark
Balangan

8. Kab.Tabalong

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Fitrianti SD Negeri Banyu Tajun Kab. Kalimantan Jelita Tanjung
Tabalong Selatan Hotel, Jl. P. M.
2. Farida Yuniar SD Negeri Cakung Kab. Kalimantan Noor No.1A,
Permata Nusa Tabalong Selatan Pembataan,
3. Amalia Jaina SMA Negeri 1 Haruai Kab. Kalimantan Murung Pudak,
Tabalong Selatan Kabupaten
4. Edi Sucipto SMA Negeri 1 Jaro Kab. Kalimantan Tabalong,
Tabalong Selatan Kalimantan
5. Zumaroh, TK Kartika V-34 Kab. Kalimantan Selatan 71571.
S.Pd.AUD. Tabalong Selatan
6. Linda Nurita TK Tunas Mulia Kab. Kalimantan
Tabalong Selatan

9. Kab.Barito Timur

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Turaini, S.Pd. SD Negeri Dorong Kab. Barito Kalimantan Hotel Ade,Jl.
Timur Tengah Ahmad Yani
2. Kristina Paende, SD Negeri 4 Tamiang Kab. Barito Kalimantan RT. 8 No. 1.
S.Pd, M.M. Layang Timur Tengah
3. Jeri, S.Pd. SD Katolik Trinitas Kab. Barito Kalimantan
Timur Tengah

10. Kab.Kotawaringin Barat

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Ria Gustina SMP Negeri 3 Kab. Kalimantan Hotel Brits
Pangkalan Lada Kotawaringin Tengah Pangkalan Bun,
Barat Jl. Ahmad Yani
2. Dedi Suprianto SMP Negeri 1 Kab. Kalimantan No.KM 2,
Pangkalan Banteng Kotawaringin Tengah Baru, Kec. Arut
Barat Sel.,
3. Misdi SD Negeri - 1 Tanjung Kab. Kalimantan Kabupaten
Putri Kotawaringin Tengah Kotawaringin
Barat Barat,
 No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat
4. Evita Waindriyani SMA Negeri 2 Kab. Kalimantan Kalimantan
Pangkalan Bun Kotawaringin Tengah Tengah 74113.
Barat

11. Kab.Kotawaringin Timur

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Sukban Abdul Aziz SMP Negeri 1 Teluk Kab. Kalimantan Hotel Aquarius,
Sampit Kotawaringin Tengah Jl. Jenderal
Timur Sudirman
2. Burhannudin SMK Negeri 1 Teluk Kab. Kalimantan No.Km. 2.9,
Sampit Kotawaringin Tengah Mentawa Baru
Timur Hulu,
3. Nikkon Bhastari SMA Negeri 1 Mentaya Kab. Kalimantan Ketapang,
Hilir Utara Kotawaringin Tengah Kabupaten
Timur Kotawaringin
4. Herliani SMA Negeri 1 Cempaga Kab. Kalimantan Timur,
Kotawaringin Tengah Kalimantan
Timur Tengah 74322
5. Jadi SD Negeri 2 Sawahan Kab. Kalimantan
Kotawaringin Tengah
Timur
6. Lynis Mindarwati TK Fijar Kab. Kalimantan
Kotawaringin Tengah
Timur

12. Kab.Pulang Pisau

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Akhid Ahdiannur SMP Negeri 3 Pandih Kab. Pulang Kalimantan Aula Dinas
Batu Pisau Tengah Pendidikan
2. Muh Bahtiyar SMA Negeri 1 Pandih Kab. Pulang Kalimantan Kab.Pulang
Khoiri Batu Pisau Tengah Pisau, Jl. W. A.
D DUHA
(Komplek
Perkantoran
Pemda) No. 5
Pulang Pisau

13. Kab.Kapuas

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Kalimantan Hotel Permata
Dewi SMP Negeri 1 Selat Kab. Kapuas Tengah Inn, Jl. Seroja,
RT.034/RW.00
2. SMA Negeri 1 Kuala Kalimantan
4, Selat Hilir,
Budi Siswoyo Kapuas Kab. Kapuas Tengah
Kec. Selat,
3. Aan Herman SD Negeri 1 Mantangai Kalimantan Kabupaten
Andawa Hilir Kab. Kapuas Tengah Kapuas,
4. Kalimantan Kalimantan
SD Negeri 1 Lamunti Tengah Tengah 73516.
Marhasan Permai Kab. Kapuas
14. Kota Palangkaraya

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

5. Ester Lambok TK Swasta Golden Kota Kalimantan Swiss-Belhotel
Simbolon Christian School Palangkaraya Tengah Danum
6. Endah Iswati, S. TK Nusa Bhakti Kota Kalimantan Palangka Raya,
Pd. M.M. Palangkaraya Tengah Jalan Tjilik
7. Rusmiaty TK Negeri Pembina Kota Kalimantan Riwut KM.5
Jekan Raya Palangkaraya Tengah No.9, Bukit
8. Listyorini TK Al Furqon Kota Kalimantan Tunggal, Kec.
Yudaningsih Palangkaraya Tengah Jekan Raya,
9. Parto SMP Negeri 1 Palangka Kota Kalimantan Kota Palangka
Raya Palangkaraya Tengah Raya,
10. Heny SMP Isen Mulang Kota Kalimantan Kalimantan
Palangkaraya Tengah Tengah 73112
11. Katmie SMA Negeri 6 Palangka Kota Kalimantan
Raya Palangkaraya Tengah
12. Hanna Kali SMA Negeri 2 Palangka Kota Kalimantan
Wahyumi Raya Palangkaraya Tengah
13. Mulyati SD Negeri Percobaan Kota Kalimantan
Palangkaraya Tengah
14. Purnama Yadi SD Negeri 8 Pahandut Kota Kalimantan
Palangkaraya Tengah

15. Kab.Kutai Barat

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Raja Pagarlan SMP Negeri 2 Intu Kab. Kutai Kalimantan Hotel Sidodadi Jl.
Manurung Lingau Barat Timur Hasanudin No. 71
2. Nurul Chasanah SMP Negeri 1 Siluq Kab. Kutai Kalimantan Kel. Simpang Raya,
Ngurai Barat Timur Kec. Barong
3. John Edy T. SMA Negeri 1 Kab. Kutai Kalimantan Tongkok, Kab. Kutai
Nyuatan Barat Timur Barat, Kalimantan
Timur 75777

16. Kab.Paser

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Nurpiani TK Negeri 1 Long Kab. Paser Kalimantan SMPN 2 Tanah
Kali Timur Grogot, Jl. DI.
2. Siti Juwariyah SMP Negeri 6 Tanah Kab. Paser Kalimantan Panjaitan, Jone,
Grogot Timur Tanah Grogot,
3. Syaipuddin SMA Negeri 1 Kab. Paser Kalimantan Kabupaten
Tanjung Harapan Timur Paser, Kalimantan
4. Miftahul Ulum SMA Negeri 1 Pasir Kab. Paser Kalimantan Timur 76251
Belengkong Timur
5. Menik SMA Negeri 1 Muara Kab. Paser Kalimantan
Handayani Samu Timur
6. Nurullah Baha SMA Negeri 1 Kuaro Kab. Paser Kalimantan
Udin Timur
7. Giono SMA Negeri 1 Kuaro Kab. Paser Kalimantan
Timur
8. Dende Bida SD Negeri 004 Tanah Kab. Paser Kalimantan
Asmarawati Grogot Timur
9. Nurlaela Dewi SD Negeri 031 Long Kab. Paser Kalimantan
Puspita Ikis Timur
 No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat
10. Jumadi SD Negeri 010 Long Kab. Paser Kalimantan
Kali Timur
11. Suri SD Negeri 005 Batu Kab. Paser Kalimantan
Sisyendreanto Engau Timur

17. Kab. Mahakam Ulu

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

1. Herman SMP Negeri 1 Long Kab. Kalimantan Aula SMP Negeri 1
Apari Mahakam Ulu Timur Long Apari, Barong
Tongkok, Kab.
Kutai Barat,
Kalimantan Timur
75777

18. Kota Tarakan

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi Tempat

2. Jero Budi Universitas Borneo Kota Tarakan Kalimantan Swiss-Belhotel
Darmayasa Tarakan Utara Tarakan, Jl.
3. Nur Hidayati, TK Annisa Kota Tarakan Kalimantan Mulawarman No.15,
S.Pd. Utara Karang Anyar Pantai,
4. Friny Napasti SMP Negeri 7 Kota Tarakan Kalimantan Tarakan Barat, Kota
Tarakan Utara Tarakan, Kalimantan
5. Ernawati SMP Negeri 7 Kota Tarakan Kalimantan Utara 77111
Tarakan Utara
6. Conny SMP Negeri 5 Kota Tarakan Kalimantan
Tarakan Utara
7. Asnawir SMP Muhammadiyah Kota Tarakan Kalimantan
2 Utara
8. Muhammad SD Negeri 034 Kota Tarakan Kalimantan
Ariyansyah Noor Kampung Bugis Utara
9. Budi Utomo SD Negeri 009 Kota Tarakan Kalimantan
Simpang Tiga Utara
10. Rahmawati SD Islam Terpadu Al Kota Tarakan Kalimantan
Rasyid Mustaqim Tarakan Utara
11. Jero Budi Universitas Borneo Kota Tarakan Kalimantan
Darmayasa Tarakan Utara
Lampiran 4
Nomor : 5710 /B6.5/GT.00.04/2021
Tanggal : 16 November 2021

JADWAL LOKAKARYA 1
PROGRAM PENDIDIKAN GURU PENGGERAK ANGKATAN 4

No Waktu Kegiatan/Materi Petugas/ Keterangan

Pelaksana
07.30 – 08.00 Registrasi Panitia
1. 08.00 – 08.45 Pembukaan dan Perkenalan Pengajar Praktik Pleno
2. 08.45 – 09.30 Pengembangan Diri Pengajar Praktik Kelompok
3. 09.30 – 10.15 Pengenalan Kompetensi Guru Penggerak Pengajar Praktik Kelompok
10.15 – 10.30 Istirahat
4. 10.30 – 11.15 Pengenalan Kompetensi Guru Penggerak Pengajar Praktik Kelompok
5. 11.15 – 12.00 Posisi Diri Pengajar Praktik Kelompok
12.00 – 13.00 Istirahat
6. 13.00 – 13.45 Posisi Diri Pengajar Praktik Kelompok
7. 13.45 – 14.30 Pembuatan Rencana Pengembangan Diri Pengajar Praktik Kelompok
8. 14.30 – 15.15 Refleksi dan Penutupan Pengajar Praktik Pleno
15.15 – 15.30 Penyelesaian Administrasi Panitia

Kepala,

Enang Ahmadi, S.Pd, M.Pd.

NIP. 196607021990011001