KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN JASMANI DAN BIMBINGAN KONSELING
Jl. Raya Parung No. 420 Pemagarsari, Parung – Bogor
Telp. (0251) 8614478 Fax. (0251) 8615531
Laman: p4tkpenjasbk.kemdikbud.go.id, Surel: p4tkpenjasbk@kemdikbud.go.id

Nomor
] : 4550 /B7.3/GT/2019 19 November 2019
Lampiran : Satu berkas
Hal : Undangan Pembekalan Guru Inti (Instruktur)
Program Peningkatan Kompetensi Pembelajaran (PKP)
bagi Guru PJOK SD, SMP dan Guru BK SMP
Berbasis Zonasi Tahap III Region Jakarta

Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (daftar terlampir)

Dengan hormat, Kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan Pendidikan Jasmani dan Bimbingan Konseling (PPPPTK Penjas dan BK) akan
menyelenggarakan Pembekalan Guru Inti (Instruktur) Program Peningkatan Kompetensi
Pembelajaran (PKP) bagi Guru Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan (PJOK) SD, SMP
dan Guru Bimbingan Konseling (BK) SMP Berbasis Zonasi Tahap III Region Jakarta yang akan
dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Senin s.d Sabtu, 25 s.d 30 November 2019
Tempat : Hotel Amaroossa Cosmo
Jl. Pangeran Antasari No. 9, Cipete Selatan
Cilandak, Jakarta Selatan
Lapor Masuk : Senin, 25 November 2019, Pukul 13.30 WIB
Pembukaan : Senin, 25 November 2019, Pukul 16.00 WIB
di Hotel Amaroossa Cosmo
Penutupan : Sabtu, 30 November 2019, Pukul 10.00 WIB
di Hotel Amaroossa Cosmo
Jl. Pangeran Antasari No.9, Cipete Selatan
Cilandak, Jakarta Selatan

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Saudara mengijinkan dan menugaskan Guru dalam
binaan Saudara (daftar terlampir) untuk hadir dan berperan aktif sebagai Peserta dalam kegiatan
dimaksud.

Peserta yang ditugaskan agar memenuhi ketentuan sebagai berikut:

1. Menyerahkan berkas kepada petugas pelaksana kegiatan pada saat lapor masuk berupa:
a. Surat Tugas yang ditandatangani atasan langsung atau pejabat yang berwenang;
b. SPPD dari PPPPTK Penjas dan BK yang sudah ditandatangani oleh atasan langsung
atau pejabat yang berwenang dan distempel basah;
c. Mengisi Biodata (terlampir);
d. Foto berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar);
2. Membawa laptop dan flashdisk;
3. Tidak membawa keluarga;
4. Peserta menginap pada kamar Hotel yang telah disediakan dan ditentukan oleh Panitia;
5. Membawa Surat Keterangan sehat dari Dokter dan membawa kartu BPJS;
6. Pakaian yang digunakan pada saat kegiatan pelatihan:
a. Untuk pria kemeja/batik dan wanita menyesuaikan;
b. Bagi Guru PJOK membawa pakaian olahraga (dipergunakan pada saat praktik pembelajaran);
7. Bagi Peserta yang menggunakan transportasi udara agar menggunakan penerbangan langsung dari
lokasi asal peserta ke lokasi kegiatan dan menyerahkan tiket Pergi-Pulang Kelas ekonomi , tidak
diperbolehkan melebihi Standar Biaya Masukan (SBM) dan Boarding Pass Asli (kedatangan) atas
nama yang bersangkutan. Transportasi darat yang diperkenankan adalah kendaraan umum dan tidak
diperkenankan menggunakan kendaraan sewa/rental;
8. Bila ada pergantian Calon Guru Inti mohon memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Calon Peserta adalah yang belum mengikuti kegiatan Program PKP baik sebagai Guru Inti
maupun Guru Sasaran
b. Kualifikasi Pendidikan S1 (Jurusan Linier);
c. Umur Maksimal 55 tahun;
d. Memperoleh nilai UKG Baik;
e. Mampu mendesiminasikan materi PKP ke sesama guru;
f. Memiliki kemampuan mengoperasikan MS. Office (Word, Excel, PPT);
g. Berasal dari zonasi sasaran yang telah ditetapkan;
9. Calon Guru Inti mohon Update Data di SIM PKB, dengan cara LOGIN SIM PKB, jika muncul
daftar isian Upadate silahkan diisi sesuai kondisi saat ini.
Informasi lebih lanjut tentang kegiatan ini dapat menghubungi narahubung berikut: Lukmana Yuda
Adi Pramana, HP. 081280831093, Ratna Ningsih, HP. 082110973233, Urdik Hardianto HP.
081392040334, Masturo Setia Rosa , HP. 085283307005, Hanifa Muslima HP. 081296165666
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami sampaikan terimakasih.

Tembusan:
Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan
 Lampiran 1, Surat Kepala PPPPTK Penjas dan BK
Nomor : 4550 /B7.3/GT/2019
Tanggal : 19 November 2019

DAFTAR PESERTA
PEMBEKALAN GURU INTI PROGRAM PKP
BAGI GURU PJOK SD, SMP DAN GURU BK SMP
TAHAP III, REGION JAKARTA

No. No. UKG NAMA UNIT KERJA MAPEL JENJANG KAB/KOTA

Provinsi Banten

SMPN 2
1. 201511724560 Agus Jalaludin
Rangkasbitung
BK SMP Kab. Lebak

Kab.
2. 201502336805 Saeful Bachri SDN Juhut 4 PJOK SD
Pandeglang

3. 201502012868 Neni Safitri Kurniasih SMPN 1 Kibin BK SMP

Kab. Serang
4. 201510625065 Ajat Kurnia SMPN 2 Anyar PJOK SMP

5. 201510296473 Puji Ambarwati SMPN 2 Tigaraksa BK SMP

Kab.
6. 201511581097 Utari SMPN 2 Cikupa PJOK SMP Tangerang

SMPN 3 Kota Kota

7. 201512062072 Ngesti Wulandari BK SMP
Tangerang Selatan
Tangerang
8. 201510847383 Rasidi SDN Rawa Buntu 3 PJOK SD Selatan

SDN Karawaci
9. 201699430094 Saiful Anwar PJOK SD
Baru 3

10. 201699810586 Suryana SDN Cipondoh 9 PJOK SD

Kota
SMPN 16 Tangerang
11. 201510319308 Yuniarsih BK SMP
Tangerang

SMPN 18
12. 201511669610 Udin Syamsudin PJOK SMP
Tangerang

Provinsi Bengkulu

SMPN 2 Arga
13. 201500549561 Subandi Mulyana S PJOK SMP
Makmur
Kab.
SDN 05 Arga Bengkulu
14. 201500808019 Linda Maryani, A.Ma PJOK SD
Makmur Utara
15. 201510859815 Kadni SDN 07 Kerkap PJOK SD

16. 201501653984 Langgeng Setyobudi SDN 09 Maje PJOK SD

SMPN 1 Muara
Kab. Kaur
17. 201510922010 Syalehjon PJOK SMP
Sahung
No. No. UKG NAMA UNIT KERJA MAPEL JENJANG KAB/KOTA
SMPN 1 Kaur
18. 201500211528 Eskha Pramesy BK SMP
Selatan

19. 201510901441 Ardiansyah SDN 01 XIV Koto PJOK SD

Dedi Aidil Fatra SMPN 04

20. 201501760611 PJOK SMP Kab. Muko-
Kardinos Mukomuko
Muko
SMPN 01
21. 201502028260 Yesi Sulastri BK SMP
Mukomuko

SDN 10 Bengkulu
22. 201511042671 Rustam Effendy PJOK SD Kab.
Selatan
Bengkulu
SMPN 10 Selatan
23. 201500211517 Harmayanto BK SMP
Bengkulu Selatan

Ade Wahyu Asririya

24. 201502632336 SDN 20 Seluma PJOK SD
Nengsih
Kab. Seluma
25. 201500956380 Marghareta,S.Pd SMPN 43 Seluma BK SMP

SDN 03 Rimbo
26. 201502641325 Aria Nabhan PJOK SD
Pengadang

SMPN 1 Lebong
27. 201500446916 Reni Eka Putri, S.Pd
Utara
PJOK SMP Kab. Lebong

SMPN 1 Lebong
28. 201510668475 Yunita Hidayati, S. Pd BK SMP
Utara

SDN 04 Tebat
29. 201512076450 Rusli PJOK SD
Karai

SMPN 02 Kab.
30. 201501288778 Jaya Saputra, S.Pd PJOK SMP
Kabawetan Kepahiang

SMPN 01
31. 201501199838 Yulia Gusti BK SMP
Kepahiang

32. 201503581620 Desty Kurniati SMPN 1 Curup BK SMP

SMPN 1 Curup
33. 201510591903 Alamsyah PJOK SMP Kab. Rejang
Timur
Lebong
SDN 03 Padang
34. 201501941867 Rudi Hardi PJOK SD
Ulak Tanding

SDN 04 Merigi
35. 201501292324 Ahmad Ismail PJOK SD Kab.
Sakti
Bengkulu
SMPN 1 Pondok Tengah
36. 201511704126 Zukriyah BK SMP
Kelapa
Provinsi Gorontalo
SDN 1 Bulango
37. 201510375492 Salma Razak PJOK SD
Utara
No. No. UKG NAMA UNIT KERJA MAPEL JENJANG KAB/KOTA
SMPN 2 Satap Kab.
38. 201500249775 Andri Otoluwa PJOK SMP
Tilongkabila Bonebolango

Provinsi Jawa Barat

SMPN 18 Kota
39. 201500613398 Yudi Biantoro BK SMP Kota Cirebon
Cirebon

SMPN 1
40. 201511351368 Ade Susanto BK SMP
Nusaherang
Kab.
41. 201512377560 Aris Suwanto SMPN 2 Cilimus PJOK SMP Kuningan

42. 201512043423 Econ Nurhasan SDN Cikahuripan BK SD

Ayi Lasturi Komala

43. 201511509904 SMPN 1 Cikakak PJOK SMP
Ningrum
Kab.
SDN Sukabumi
44. 201502009169 Nana Taryana PJOK SD
Gunungmalang

45. 201502370378 Ela Nurlaela Rukmana SDN Bunter BK SD

Kab.
SMPN 1 Sumedang
46. 201501240494 Rian Chandra Dewi BK SMP
Tanjungsari

SMPN 1 Kedokan
47. 201511826585 Hj. Lia Kadam, S.Psi. BK SMP
Bunder
Kab.
Rangga Kurniawan, SDN Karangampel Indramayu
48. 201501292618 PJOK SD
S.Pd Kidul I

49. 201510176334 Misbah Rohandi SMPN 1 Pagelaran BK SMP

Kab. Cianjur
50. 201500478458 Firman Nurdiansyah SDN Dangdeur BK SD

51. 201512303479 Dian Kurniawati SMPN 2 Plered PJOK SMP Kab. Cirebon

52. 201512184635 Yuningsih SMPN 1 Banjarsari PJOK SMP

53. 201500096330 Aris Juansyah SMPN 6 Ciamis PJOK SMP Kab. Ciamis

54. 201500816795 Iwan Rahayu SDN 2 Saguling PJOK SD

SMPN 1 Cikarang
55. 201510275600 Erwin Iskandar PJOK SMP
Timur
Kab. Bekasi
SDN Mekar Mukti
56. 201502018056 David Faisal PJOK SD
04

Raden Tjetjep Djae

57. 201511298754 SMPN 1 Arjasari BK SMP
Hidayat
Kab. Bandung
58. 201501248874 Rita Rahman SDN Plta Lamajan PJOK SD

SMPN 3 Kab. Bandung

59. 201511642141 Tono Sumartono PJOK SMP
Sindangkerta Barat
No. No. UKG NAMA UNIT KERJA MAPEL JENJANG KAB/KOTA
SDN Karanganyar
60. 201510036533 Asep Cahyadin
3 Leuwigoong
PJOK SD Kab. Garut

SDN Rawagempol Kab.

61. 201511426677 Wawan Susanto PJOK SD
Wetan II Karawang

SDN 3 Kab.
62. 201501277350 Puji Lestari PJOK SD
Maruyungsari Pangandaran

Kab.
63. 201511885126 Dadan Ramdani SDN 2 Cijunti PJOK SD
Purwakarta

Andhi Apriliawan
64. 201502775088 SDN Sari Arum PJOK SD Kab. Subang
Herwandi

Dimas Rizki Kab.

65. 201511826622 SDN Sukamulya PJOK SD
Darmawan Tasikmalaya

Provinsi Lampung

66. 201510887857 Yeni Anggrayani SDN 1 Fajar Bulan PJOK SD

Kab.
67. 201502333378 Sunarko SDN 4 Tugu Sari PJOK SD
Lampung
SDN 3 Way Barat
68. 201502598483 Afrimansa, S.Pd PJOK SMP
Mengaku

69. 201502649739 Marwanto SDN 3 Sukaraja PJOK SD

SDN 4 Panca
70. 201510553256 Paryanti PJOK SD
Tunggal

71. 201500547065 Wirdata Natal SMPN 3 Natar PJOK SMP Kab.

Lampung
SMPN 1 Jati
72. 201500837732 Cristina Redong BK SMP Selatan
Agung

73. 201510359094 Imam Qomarudin SDN 1 Bumi Setia PJOK SD

74. 201511864257 Munari SDN 2 Sari Bakti PJOK SD

Kab.
75. 201510948718 Sumiyatin
SMPN 1 Bandar
BK SMP
Lampung
Mataram Tengah
SMPN 3 Terbanggi
76. 201500649479 Romizon PJOK SMP
Besar

77. 201501154225 Yuli Rikawati, S.Pd SDN 1 Pekalongan PJOK SD

Kab.
78. 201510227354 Dilli Arissandi SDN 1 Purwosari PJOK SD
Lampung
SMPN 1 Bandar Timur
79. 201510939095 Edi Waluyo PJOK SMP
Sribhawono

SDN 02 Kembang
80. 201500046826 Dwi Supriyanto PJOK SD
Tanjung
No. No. UKG NAMA UNIT KERJA MAPEL JENJANG KAB/KOTA
81. 201510712113 Khotimah SDN 01 Sribasuki PJOK SD

SMPN 10 Kab.
82. 201501554291 Muslimatun Ibadah BK SMP
Kotabumi Lampung
Utara
SMPN 3 Bukit
83. 201511104173 Sri Rezeki PJOK SMP
Kemuning

84. 201500373309 Sigit Budi Prasetio SMPN 1 Tumijajar PJOK SMP

85. 201511784253 Satitri Widiastuti SMPN 1 Tumijajar BK SMP

Kab. Tulang
86. 201502603550 Nur Cahyani SDN 3 Mulyo Asri PJOK SD Bawang Barat

Riyandono Wahyu
87. 201511459740 SDN 1 Daya Murni PJOK SD
Budiono

88. 201510078713 Karnain Efendi SMPN 1 Mesuji BK SMP

SMPN 2 Panca
89. 201501206254 Henu Ardianto PJOK SMP
Jaya

SDN 2 Mukti
Kab. Mesuji
90. 201511799115 Nofriyanti PJOK SD
Karya

SDN 1 Simpang
91. 201501153327 Rendra Gunawan PJOK SD
Pematang

92. 201500522148 Masna You Dhewy SMPN 1 Lemong BK SMP

93. 201510491508 Indaris Indriyanta SMPN 1 Ngambur PJOK SMP

Kab. Pesisir
SDN 1 Sumber
94. 201502761094 Nyoto Piyandono PJOK SD Barat
Rejo

SDN 1 Sumber
95. 201502595315 Gentur Tri Basuki PJOK SD
Agung

Elisabeth Kristanti SMPN 01

96. 201503718253 BK SMP
Sidabalok Menggala

SDN 01 Gunung
97. 201511936037 Salman PJOK SD
Sakti Kab. Tulang
Bawang
SMPN 1 Meraksa
98. 201500125056 Sumarno PJOK SMP
Aji

99. 201501709347 Eko Sugeng Riyanto SDN 01 Tri Karya PJOK SD

100. 201510842724 Jupriadi SMPN 3 Baradatu PJOK SMP

101. 201510726131 Triniel Hidajati SMPN 1 Baradatu BK SMP

Kab. Way
102. 201512013050 Heri Apriandi SDN Banjar Sari PJOK SD Kanan

SDN 2 Rebang
103. 201510715505 Deny Kurniawan PJOK SD
Tinggi
No. No. UKG NAMA UNIT KERJA MAPEL JENJANG KAB/KOTA
SDN 1 Sukarame
104. 201501990022 Sutrisno PJOK SD
Dua

SMPN 19 Bandar
105. 201511376217 Yuli Yanti BK SMP
Lampung
Kota Bandar
SMPN 31 Bandar Lampung
106. 201510933004 Dodi Aswan PJOK SMP
Lampung

SDN 1 Karang
107. 201511456360 Sutarto PJOK SD
Maritim

Provinsi Sulawesi Selatan

SD Inpres Ujung
108. 201511903054 Sudirman PJOK SD
Pandang Baru Kota
Makassar
109. 201510409779 Ahmadi SDN Sudirman II PJOK SD

110. 201500717120 Rusdianto SDN Benteng II PJOK SD

SMPN 1 Kab.
111. 201500214993 Asmunawir PJOK SMP
Bontomanai Kepulauan
Selayar
SMPN 5
112. 201510440261 Muhammad Anwar BK SMP
Bontomatene

113. 201510898111 Hasriani SMPN 1 Bantaeng BK SMP Kab. Bantaeng

114. 201511902713 A. Dewi Purnawati SDN 5 Ballo PJOK SD

115. 201511415512 Syaifuddin SMPN 5 Takalar PJOK SMP

Kab. Takalar
SMPN 1
116. 201511016174 Harniati Polombangkeng BK SMP
Utara

Kab.
SMPN 2
117. 201501063871 Nasrullah PJOK SMP Pangkajene
Minasatene
Kepulauan

118. 201510153608 Abdul Rahman SMPN 2 Balusu PJOK SMP

Kab. Barru
119. 201510746122 Wahyuddin SMPN 1 Barru BK SMP

SMPN 6 Satap Kab.

120. 201501906523 Suhardi, S.Pd PJOK SMP
Baraka Enrekang

SMPN 1
121. 201510931193 Ismail BK SMP
Tombolopao
Kab. Gowa
SMPN 2 Tombolo
122. 201511248655 Nasrul, S.Pd PJOK SMP
Pao

SDN 185 Harapan

123. 201502204824 Mili PJOK SD
Makmur
No. No. UKG NAMA UNIT KERJA MAPEL JENJANG KAB/KOTA
SMPN 1 Kab. Luwu
124. 201500487331 Ikawati PJOK SMP
Mangkutana Timur

SDN 7 Timoreng
125. 201502333620 Mujabbir PJOK SD
Panua
Kab.
SMPN 2 Panca Sidenreng
126. 201510466463 L. A. Sanrang S. BK SMP
Rijang Rappang
127. 201501623516 Mashuri Masri SMPN 4 Baranti PJOK SMP

128. 201502217761 Nur Syam SDN 29 Cenrana PJOK SD

SMPN 1
Kab. Soppeng
129. 201511270548 Alamsyah BK SMP
Watansoppeng

130. 201500646078 Elvin Pasang Lotong SMPN 1 Saluputti PJOK SMP

Kab. Tana
131. 201511166628 Mesak Tambing SMPN 1 Makale BK SMP Toraja

Kab. Toraja
132. 201510400629 Samuel Boro SDN 3 Balusu PJOK SD
Utara

Andi Abubakar SDN 3

133. 201511930670 PJOK SD
Abdullah Maddukkelleng
Kab. Wajo
134. 201511398944 Abdillah SMPN 1 Sengkang PJOK SMP

Kota Pare
135. 201500945304 Sulastri SMPN 1 Parepare BK SMP
Pare

Provinsi Sulawesi Tengah

136. 201501478176 Mulpiadi Pettawari SD Inpres 5 Batui PJOK SD Kab. Banggai

Kab. Banggai
137. 201510148653 Sudin Ninda SDN Montop PJOK SD
Kepulauan

Kab. Banggai
138. 201502209905 Asriani SD Inpres Timbong PJOK SD
Laut

139. 201500802795 Irwan SMPN 1 Biau PJOK SMP

Kab. Buol
140. 201501511284 Abdul Jalil SDN 19 Bokat PJOK SD

Kab.
141. 201502533092 Azis SDN 1 Lalombi PJOK SD
Donggala

142. 201500993154 Sarmin SMPN 2 Bungku PJOK SMP

Kab.
143. 201500057579 Tamrin SDN 1 Bungku PJOK SD Morowali

SMP GKST
144. 201510609181 Thomas Prianto PJOK SMP Kab.
Beteleme
Morowali
145. 201501201123 Albernius Lamasigi SDN Tinompo PJOK SD Utara
No. No. UKG NAMA UNIT KERJA MAPEL JENJANG KAB/KOTA
Kab. Parigi
146. 201501221177 Rizal SDN 2 Bolano PJOK SD
Moutong

147. 201500222055 Masyita SDN Didiri PJOK SD

SMPN 1 Pamona
Kab. Poso
148. 201502168429 Jeani Erich Mewalo PJOK SMP
Selatan

149. 201511646719 Tapri SDN Tondo G PJOK SD Kab. Sigi

150. 201502550817 Aswan.A.Ma.Pd SDN Palembang PJOK SD Kab. Toli Toli

SMPN 1 Ampana
151. 201511864507 Paedal PJOK SMP
Kota
Kab. Tojo
SDN 3 Dataran Una-Una
152. 201502831976 Muallim PJOK SD
Bulan

153. 201501130767 Hamdan SDN Tipo PJOK SD

Kota Palu
154. 201510122007 Ardiansyah SDN Inpres Silae PJOK SD
 BIODATA PESERTA
PEMBEKALAN GURU INTI PROGRAM PKP
PPPPTK BAGI GURU PJOK SD, SMP DAN GURU BK SMP
PENJAS DAN BK REGION JAKARTA

NAMA
NIP
JABATAN
MATA PELAJARAN
STATUS KEPEGAWAIAN PNS / NON PNS (coret yang tidaksesuai)
PANGKAT/GOLONGAN
AGAMA
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
JURUSAN
NAMA UNIT KERJA

Alamat Unit kerja

Kota Kabupaten……....................………………………....
Provinsi
KodePos
Telp./Fax.
Email
Website

ALAMAT RUMAH
Kota Kabupaten……....................………………………
Provinsi
KodePos
Telp. / No. HP
Email
NPWP

Peserta
............., ............................... 2019

……………….............…….....
NIP.
 Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
V

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : Atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

 PPPPTK Penjas dan BK
V

Kristiawan, S.E., M.Si.

NIP. 19691225 200003 1 008

VI CATATAN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan (Peraturan Menteri KeuanganNomor 190/PMK.05/2012)