BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

PROVINSI JAWA TIMUR

LPMP Provinsi Jawa Timur, Gedung RA. Kartini Lantai 4
Jalan Ketintang Wiyata Nomor 15 Surabaya 60231
Telepon/WA : 081334169405
Email : infobapsmjatim@gmail.com

Nomor : 25/BAN-S/M.35/TU/II/2022 Surabaya, 07 Februari 2022

Lampiran : 2 (dua)
Perihal : Edaran Sasaran Visitasi Tahap I

Kepada, Yth.:
1. Sdr. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota
2. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Wilayah Kab/Kota
3. Sdr. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota
se
Jawa Timur

Berdasarkan Keputusan Ketua BAN-S/M Nomor: 070/BAN-S/M/SK/2022, tanggal

18 Januari 2022 tentang Penetapan Kuota Visitasi Akreditasi Sekolah/Madrasah
Tahun 2022, BAN-S/M Provinsi Jawa Timur memperoleh Kuota Visitasi Tahap I
sebanyak 73 sekolah/madrasah, dengan prioritas sekolah/madrasah baru yang
sudah meluluskan dan yang akan meluluskan di tahun 2022.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami mohon bantuan saudara untuk
menginformasikan kepada sekolah/madrasah di wilayah saudara (data terlampir)
untuk segera mempersiapkan diri, mengingat kegiatan visitasi akreditasi untuk
Tahap I dilaksanakan sekitar akhir bulan Maret Tahun 2022.
Sekolah/madrasah prioritas dapat :
1. Mengakses sispena melalui link :
https://bansm.kemdikbud.go.id/sispena2020/login
dengan username dan password menggunakan NPSN masing-masing
2. Mengunduh Instrumen Akreditasi IASP2020 melalui link:
https://bansm.kemdikbud.go.id/unduh/kategori/perangkat-akreditasi
3. Untuk konsultasi bisa menghubungi WA melaui Nomor:
081334169405 (Kantor), 085655353122 (Gunawan), 085648785053 (Widhi)

Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Ketua,
Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah
BAN-S/M Provinsi Jawa Timur

Prof. Dr. Ir. Syaad Patmanthara, M.Pd

Tembusan :
1. BAN-S/M sebagai laporan
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
3. Kepala Kantor Kementrian Agama Provinsi Jawa Timur
Lampiran 1
Nomor : 25/BAN-S/M.35/TU/II/2022
Tanggal : 07 Februari 2022

DAFTAR SEKOLAH/MADRASAH SASARAN VISITASI TAHAP I

NO NPSN NAMA S/M JENJANG ALAMAT KECAMATAN KAB./KOTA

1 20531832 SDS ADVENT SD JL. TANJUNG ANOM NO. 5 Genteng Kota Surabaya

SD WACHID HASYIM
2 69988760 SD JL. Sidotopo Wetan Baru No.7 Kenjeran Kota Surabaya
SURABAYA (SD PLUS)

3 69987984 SMP NEGERI 63 SMP Jl.Tambak Oso Wilangon Benowo Kota Surabaya

Jl. Taman Ade Irma Suryani

4 69992508 SMPTK Happy Family School SMPTK Genteng Kota Surabaya
Nasution no.35

SMPTK Morning Star Academy PTC Supermall Jl. Puncak

5 69924581 SMPTK Sambi Kerep Kota Surabaya
Surabaya Indah Lontar no.2

6 69992188 SMP AL FALAH SURABAYA SMP JL. Darmokali No.62 Wonokromo Kota Surabaya

Jl. Karah IV No. 9 Karah Kota

7 69988960 SMK SAINTREN AL-HASAN SMK Jambangan Kota Surabaya
Surabaya

8 69989459 SMK NEGERI 13 SURABAYA SMK Jl. Bumi Indah No. 65 Sambi Kerep Kota Surabaya

9 69987927 SMK UNGGULAN BINA INSANI SMK Jl. Sawentar No. 09 Surabaya Tambaksari Kota Surabaya

JL. PRINGGANDANI NO 17
10 69994899 SDIT INSANTAMA MALANG SD Lowokwaru Kota Malang
JOYO AGUNG

SD KRISTEN KALAM KUDUS Jl. Malenggang No. 12-14

11 69992638 SD Sukun Kota Malang
MALENGGANG Malang

JL. BENDUNGAN WONOREJO

12 69988139 SMP IT AS SALAM SMP Sukun Kota Malang
NO.1A

13 69984376 SMPI ANNURIYAH MALANG SMP Jl. Satsui Tubun No. 9 Malang Sukun Kota Malang

JL. JOYO AGUNG NO. 1

14 69993773 MA AL-UMM MA MERJOSARI KEC. Lowokwaru Kota Malang
LOWOKWARU
JL. KH. MALIK GG 21 NO 90 RT
15 69991296 SMK AL AZHAR SMK Kedungkandang Kota Malang
03 RW 08

SMP NAMIRA KOTA Jl. Basuki Rahmad Kec.

16 69989956 SMP Mayangan Kota Probolinggo
PROBOLINGGO Mayangan

17 69986689 SD IT AL MUFIDAH SD Desa Beton RT. 005 RW. 002 Menganti Kab. Gresik

Bongso Kulon RT. 002 RW.

18 70006984 SD TUNAS BANGSA SD Menganti Kab. Gresik
001

19 69991299 UPT SMP NEGERI 33 GRESIK SMP Perumahan Bukit Bambe Driyorejo Kab. Gresik

20 69985715 SMK MUHAMMADIYAH 5 SMK Jl. Raya Surowiti Panceng Panceng Kab. Gresik
NO NPSN NAMA S/M JENJANG ALAMAT KECAMATAN KAB./KOTA

MTs HIDAYATUL JL. SAWOCANGKRING RT.05

21 69994678 MTs Wonoayu Kab. Sidoarjo
MUTA`ALLIMIIN RW.01

SMK PESANTREN DARUL Jl. Kamas Setyoadi Gang II No.

22 69990134 SMK Sooko Kab. Mojokerto
DAKWAH 27

MTSS UMMI KAMILAH SUNAN

23 69995606 MTs Jl. Musholla Kembar No.01 Bubulan Kab. Bojonegoro
DRAJAT

SD ISLAM MADINATUL Jalan Goa Suci Dusun Krajan

24 69995881 SD Palang Kab. Tuban
QUR`AN RT 06 RW 01

25 69985581 SMP NU AL-HIDAYAH SMP Jalan Tanah Lapang Maduran Kab. Lamongan

MTs MUHAMMADIYAH - PPTQ

26 69995411 MTs Jl. Bismo No 380, Mojorejo Wonoasri Kab. Madiun
AHMAD DAHLAN

SMP SYAFAATUL ULUM Jln. Supriyadi KM 08 Munggur

27 69985988 SMP Ngawi Kab. Ngawi
NGAWI Mangunharjo Ngawi

28 69992898 SMP TAHFIZH AL QOLAM SMP Jl. Sukowati RT 03 RW 04 Ngawi Kab. Ngawi

Jl. Melati RT 05 RW 01
29 69985789 SMP NURUL BURHAN SMP Widodaren Kab. Ngawi
Kedungprahu

30 69986898 MTsN 12 Ngawi MTs Dusun Mlarik Geneng Kab. Ngawi

Jl. Raya Kendal Patalan KM. 3

31 69986899 MTsN 13 Ngawi MTs Kendal Kab. Ngawi
Bandem

32 69986897 MTsN 11 Ngawi MTs Dusun Bendo Paron Kab. Ngawi

33 69984678 SD BERLIAN SD Jl. Raya Migit 08/01, Plaosan Plaosan Kab. Magetan

SMP IBS Tahfidzul Quran Al- Jl. Kawi No. 08 Bulukerto,

34 69986155 SMP Magetan Kab. Magetan
Qolam Magetan

Jl. Raya Gapuk RT 01 RW 010

35 69984378 SDIT PLUS AN-NUUR SD Semen Kab. Kediri
Ds. Bulu, Semen

SMP ISLAMIC INTERNASIONAL

36 69986397 SMP Jl. Madura No. 10, Ds. Grogol Grogol Kab. Kediri
SCHOOL PSM KEDIRI

Jl. Muria No. 383 Ds.

37 70001622 SMP ISLAM SABILUL HUDA SMP Plosoklaten Kab. Kediri
Pranggang
DSN. SUGIHWARAS DS.
MTs MADRASAH
38 69994625 MTs PANDANSARI KEC. Purwoasri Kab. Kediri
TSANAWIYAH AL-HIKMAH 2
PURWOASRI
JL. MASJID NO. 103B RT 02
39 69993650 MA SKILL AR-ROBITHOH MA Gurah Kab. Kediri
RW 01 KERKEP GURAH

40 69983518 MAS JABAL NUUR MA DSN. BABADAN Wates Kab. Kediri

SMK BUDI UTOMO

41 69989236 SMK Jl. Supriyadi No. 41 Kertosono Kab. Nganjuk
KERTOSONO

42 70002684 SMP ISLAM AL IRSYADIYAH SMP RT. 03 RW. 06 Ponggok Kab. Blitar

Dusun Cangkring RT. 01 RW.

43 69989475 SMP ISLAM AFADA SMP Sanankulon Kab. Blitar
04
NO NPSN NAMA S/M JENJANG ALAMAT KECAMATAN KAB./KOTA

SMP PONDOK PESANTREN AL-

44 70009569 SMP Jl. Tanjung RT. 10 RW. 002 Wates Kab. Blitar
KHUSYU`

Jalan Masjid No. 15 Dusun

45 69995207 MTsN 11 Blitar MTs Binangun Kab. Blitar
Dawung

SDI PESANTREN ASSALAM

46 70007577 SD Jalan Raya Rejoyoso Bantur Kab. Malang
REJOYOSO BANTUR

SDIT INSAN MULIA Jalan Wachid Hasyim RT. 03

47 70008265 SD Bululawang Kab. Malang
BULULAWANG RW. 01 No. 68

Jalan Raya Krebet Timur RT.

48 70004625 SD WAHIDIYAH BULULAWANG SD Bululawang Kab. Malang
19 RW. 05

Perum Puncak Permata

49 70006440 SD ISLAM CAHAYA PERMATA SD Dau Kab. Malang
Sengkaling Blok D/8

Jalan Kenanga Dusun Krajan

50 70008986 SDIT PELITA HARAPAN UMAT SD Dau Kab. Malang
RT. 05 RW. 03

JL. RAYA KETAWANG NO. 2

51 69994111 MTs MODERN AL-RIFA`IE MTs Gondanglegi Kab. Malang
GONDANGLEGI

MA INTEGRATIF NU AL- JL. MASJID RT. 01 RW. 01

52 69993565 MA Tumpang Kab. Malang
HIKMAH JERU

Dsn.Karangploso Ds.Ngerong
53 69988211 SMK TUNAS INFORMATIKA SMK Gempol Kab. Pasuruan
Gempol

SMK MAMBAUL ULUM

54 69988883 SMK Dusun Rajeg Pandaan Kab. Pasuruan
PANDAAN

SMK TERPADU ROUDLOTUL Jl. Ojek Suwayuwo-Pesantren

55 69987926 SMK Sukorejo Kab. Pasuruan
AMANAH Bandrek

JL. PP. TARBIYATUS

56 70010266 MIS TARBIYATUS SALAFIYAH MI Tiris Kab. Probolinggo
SALAFIYAH

DUSUN MAKAM RT. 07 RW.

57 70006686 MAS DARUS SALAM NGEPOH MA Dringu Kab. Probolinggo
02

58 70006902 MAS NU DARUL HASAN MA Jl. Wijaya Kusuma, Bangsal Tiris Kab. Probolinggo

59 70009361 SMP Al-Khoiriyah Ranupakis SMP Dsn. Nangkaan RT. 01 RW. 03 Klakah Kab. Lumajang

MTs HASYIM ASY`ARI

60 69994877 MTs DSN LANGGAR RT 002 RW 04 Ranuyoso Kab. Lumajang
WONOAYU

JLN. H. SHOLEH NO 02 DESA

61 69993360 MA NURUL ISLAM PADANG MA Padang Kab. Lumajang
BARAT

62 69990149 SMK NURUSSALAM SMK Jl. Tamanan No. 09 Tamanan Kab. Bondowoso

63 69989467 SMK ZAINUL BAHAR SMK Jl. Rambutan Wringin Kab. Bondowoso

JL. PTPN XII GUNUNG GAMBIR

64 70002456 SD NAHDLATUL WATHON SD Sumberbaru Kab. Jember
RT 001 RW 011

Jl.watu ulo kedungkaji

65 69994773 MTs NAHDLATUL ARIFIN MTs Ambulu Kab. Jember
sumberejo

66 69988625 SMK AL MUBAROK SMK Jl. Keramat, Dsn. Sawahan Genteng Kab. Banyuwangi
NO NPSN NAMA S/M JENJANG ALAMAT KECAMATAN KAB./KOTA

SMK BLAMBANGAN
67 69988484 SMK Jl. Cendana No. 15 Siliragung Kab. Banyuwangi
SILIRAGUNG

68 69990467 SMK CORDOVA SMK Jl. KH. Achmad Musayyidi Tegalsari Kab. Banyuwangi

SDS ISLAM MIFTAHUL ULUM

69 70003402 SD Dusun Komireh TImur Sokobanah Kab. Sampang
NURUL ABSHOR

JL. DHIN MPAH NO. 01

70 70000178 SDI AL - INSHAF SD Lenteng Kab. Sumenep
BINDUNG II

JL.K.ABD GHAFUR
71 70001503 SD I AL-GHUFRON SD Pasongsongan Kab. Sumenep
RT.003/RW.006

72 70008771 SDS Tarbiyatus Shibyan SD Jalan Raya Ganding Pasongsongan Kab. Sumenep

Kmp Palatok Desa Banyoneng

73 69991330 SDI NUSANTARA SD Geger Kab. Bangkalan
Laok Kec. Geger

Ketua,
Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah
BAN-S/M Provinsi Jawa Timur

Prof. Dr. Ir. Syaad Patmanthara, M.Pd

Lampiran 2
Nomor : 25/BAN-S/M.35/TU/II/2022
Tanggal : 07 Februari 2022
DOKUMEN UNGGAHAN DI SISPENA

NO NAMA DOKUMEN BUTIR

1 Tata tertib dan penegakannya yang mencakup hak, kewajiban, penghargaan, dan sanksi (antara lain sistem poin); 1
1 Tata tertib dan penegakannya yang mencakup hak, kewajiban, penghargaan, dan sanksi (antara lain sistem poin); 3
2 Jadwal kegiatan keagamaan 2
3 Bukti dan/atau laporan kegiatan ekstrakurikuler dalam bentuk: foto/video kegiatan, undangan kegiatan, sertifikat keikutsertaan 6
4 Bukti dan/atau laporan kegiatan OSIS dalam bentuk: foto/video kegiatan, undangan kegiatan, sertifikat keikutsertaan 6
5 Bukti dan/atau laporan kegiatan dengan pihak luar dalam bentuk: foto/video kegiatan, undangan kegiatan, sertifikat keikutsertaan 6
6 Laporan prestasi siswa 7
6 Laporan prestasi siswa 8
6 Laporan prestasi siswa 9
7 Bukti keikutsertaan dalam kegiatan lomba yang terkait dengan minat dan bakat 9
7 Bukti keikutsertaan dalam kegiatan lomba yang terkait dengan minat dan bakat 8
7 Bukti keikutsertaan dalam kegiatan lomba yang terkait dengan minat dan bakat 16
8 Data nilai ujian sekolah/madrasah dalam 3 (tiga) tahun terakhir. 10
9 Laporan hasil tracer study tentang kepuasan pemangku kepentingan. 11
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tahun berjalan: Bahasa Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris, IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat) 12
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4 dan 6) (SD) 12
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tahun berjalan: Bahasa Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris, IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat) 13
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4 dan 6) (SD) 13
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tahun berjalan: Bahasa Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris, IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat) 18
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4 dan 6) (SD) 18
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tahun berjalan: Bahasa Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris, IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat) 19
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4 dan 6) (SD) 19
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tahun berjalan: Bahasa Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris, IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat) 22
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4 dan 6) (SD) 22
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tahun berjalan: Bahasa Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris, IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat) 29
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4 dan 6) (SD) 29
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4 dan 6) (SD) Khusus sd-k1
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tahun berjalan: Bahasa Indonesia, Matematika, Bahasa Inggris, IPA, IPS (diwakili oleh 3 tingkat) Khusus slb-k4
10 Rencana Pembelajaran Pembelajaran (RPP) tematik tahun berjalan (diwakili oleh kelas 1, 4 dan 6) (SD) Khusus slb-k4
11 Kisi-kisi soal dan instrumen penilaian (formatif dan sumatif) (SD: 4, 5, 6. SMP & SMA mapel sama dengan RPP) 13
Analisis Pencapaian Kompetensi (tahun berjalan, sampel dari mata pelajaran Matematika, Bahasa Indonesia, dan PPKn) (sampel SD kelas 1, 4, 6. SMP dan SMA
12 14
semua tingkat)
13 Jadwal remidial dan pengayaan 14
14 Dokumen Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) (1 tahun) 16
NO NAMA DOKUMEN BUTIR
14 Dokumen RKAS (4 tahun) 23
14 Dokumen RKAS (4 tahun) 25
14 Dokumen RKAS (4 tahun) 28
14 Dokumen RKAS (4 tahun) 35
15 Dokumen Rencana Kerja Sekolah (RKS) 4 tahun 16
15 Dokumen RKS (1 tahun) 23
15 Dokumen RKS (1 tahun) 25
15 Dokumen RKS (1 tahun) 28
15 Dokumen RKS (1 tahun) 29
16 Daftar penggunaan sarana dan prasarana sebagai media dan sumber belajar 18
17 Laporan evaluasi dan refleksi diri (sampel laporan evaluasi diri dari 3 orang guru dengan mapel berbeda) 20
18 Laporan umpan balik dari siswa (3 orang guru dengan mapel berbeda) 20
19 Laporan umpan balik dari teman sejawat (3 orang guru dengan mapel berbeda) 20
20 Bukti daftar hadir/foto/bahan paparan kegiatan diseminasi hasil evaluasi dan refleksi 20
21 Laporan kegiatan pengembangan profesi guru: undangan, surat tugas, daftar hadir, materi paparan, foto kegiatan, laporan kegiatan. 21
22 Dokumen kegiatan diseminasi hasil pengembangan profesi guru: makalah, video, buku, karya ilmiah, jurnal, paparan (PPT), artikel, panduan. 21
23 Daftar hadir rapat pengembangan visi misi 23
24 Foto, leaflet, pamflet, brosur, video kegiatan sosialisasi visi misi (daftar hadir, jika ada) 23
25 2 laporan kegiatan yang merupakan implementasi visi misi 23
26 Dokumen hasil evaluasi tahunan pencapaian visi, misi, tujuan, dan rencana sekolah. 23
27 Dokumen rekomendasi dari hasil evaluasi (notulen rapat) 23
28 Dokumen visi misi versi sebelumnya dan versi setelah perbaikan berdasarkan rekomendasi 23
29 Jadwal supervisi kepala sekolah/wakil kepala sekolah (3 tahun terakhir) 24
Dokumen hasil observasi kepala sekolah terhadap guru di kelas 3 (tiga) tahun terakhir: lembar observasi atau catatan lain (kualitatif) (diwakili guru kelas 2, 3,
30 24
dan 5 SD) (SMP dan SMA mapel IPA [salah satu], IPS [salah satu], matematika, bahasa inggris, bahasa indonesia, PKn)
31 Daftar hadir rapat RKS/RKAS dan notulen 25
31 Daftar hadir rapat RKS/RKAS dan notulen 28
32 Laporan kegiatan pelaksanaan program yang melibatkan warga sekolah dan pemangku kepentingan, bisa berupa: video dan/atau foto 25
33 Laporan kegiatan pelaksanaan program kreatif dan inovatif berupa: video dan/atau foto hasil karya guru/siswa, karya ilmiah 25
33 Laporan kegiatan pelaksanaan program kreatif dan inovatif berupa: video dan/atau foto hasil karya guru/siswa, karya ilmiah 5
34 Dokumen kerja sama sekolah/madrasah dengan orang tua siswa dengan masyarakat sekitar (notulen rapat, daftar hadir rapat, foto, atau video) 26
Dokumen pelaksanaan kegiatan kebersihan sekolah/madrasah, misalnya dokumen pembagian tugas di bidang kebersihan, jadwal kebersihan, dan dokumentasi
35 27
kegiatan.
36 Notulen raker/pertemuan penyusunan kurikulum sekolah/madrasah, daftar hadir 29
37 Dokumen raker/rapat evaluasi kurikulum yang berisi rekomendasi perbaikan hasil evaluasi 29
38 Rekap nilai tahun kedua untuk SMP dan SMA, tahun kelima untuk SD (diwakili oleh mapel yang mengalami peningkatan, 4 tahun terakhir) 29
38 Rekap nilai tahun kedua untuk SMP dan SMA, tahun kelima untuk SD (diwakili oleh mapel yang mengalami peningkatan, 4 tahun terakhir) Khusus slb-k2
39 Panduan atau SOP pelaksanaan tugas guru/tenaga kependidikan 30
40 Jadwal mengajar guru, penugasan lain yang dibebankan kepada guru dan pembagian tugas tenaga kependidikan 30
NO NAMA DOKUMEN BUTIR
41 Dokumen penilaian kinerja guru berupa format penilaian kinerja 30
42 Hasil penilaian kinerja guru 30
43 Dokumen penilaian kinerja tenaga kependidikan berupa format penilaian kinerja 30
44 Hasil penilaian kinerja tenaga kependidikan 30
45 Bukti penghargaan/ sanksi, seperti: piagam, sertifikat, foto, video, surat peringatan, SK, surat teguran, buku/catatan pelanggaran, dsb 30
46 Panduan/SOP pengelolaan sarana dan prasarana (data inventaris sarana dan prasarana, mulai dari perencanaan sampai penghapusan) 31
46 Panduan/SOP pengelolaan sarana dan prasarana (data inventaris sarana dan prasarana, mulai dari perencanaan sampai penghapusan) Khusus smk-k8
47 Dokumen rapat penyusunan RAPBS, berupa: daftar hadir, notulen rapat 32
48 RAPBS 32
49 Laporan keuangan 1 tahun terakhir 32
50 Hasil catatan audit internal atau eksternal 3 tahun terakhir 32
51 Dokumen program/kegiatan ekstrakurikuler, berupa: foto dan/atau video, laporan kegiatan, jadwal kegiatan 33
52 Surat tugas pembina dan tim lomba/kompetisi siswa, undangan keikutsertaan, foto, sertifikat keikutsertaan 33
53 Sertifikat prestasi, foto piagam/piala/medali 33
53 Sertifikat prestasi, foto piagam/piala/medali Khusus slb-k1
53 Sertifikat prestasi, foto piagam/piala/medali 6
54 Dokumen program layanan BK dalam bidang: pengembangan pribadi, sosial, akademik, dan pendidikan lanjut/karir 34
55 Dokumen laporan layanan BK bidang: pengembangan pribadi, sosial, akademik, dan pendidikan lanjut/karir 34
56 Dokumen RKA-S/M tahun sebelumnya 35
57 Dokumen evaluasi diri sekolah/madrasah tahun sebelumnya 35
Daftar data lulusan terakhir yang mendapatkan sertifikat kompetensi sesuai kompetensi keahliannya (lembaga pemberi sertifikat dan proporsi lulusan yang
58 Khusus smk-k1
memperoleh sertifikat)
59 Salinan sertifikat kompetensi lulusan tahun terakhir (sampel 1 untuk setiap program keahlian) Khusus smk-k1
60 Daftar data lulusan yang bekerja di dunia kerja 3 (tiga) tahun terakhir per kompetensi keahlian Khusus smk-k2
61 Laporan data lulusan yang berwirausaha 3 (tiga) tahun terakhir per kompetensi keahlian Khusus smk-k2
62 Dokumen pendirian/legalitas (SK Kepala Daerah/SK Disdik) Khusus smk-k3
63 SK Pengurus Khusus smk-k3
64 Struktur Pengurus dan uraian tugas Khusus smk-k3
65 Foto inventaris sarana/prasarana berupa: kantor dan sarana prasarana yang dimiliki (techno-park/business center) Khusus smk-k3
66 Rencana Strategis (Renstra)/Rencana Bisnis Anggaran (RBA)/Program kerja Khusus smk-k3
67 SOP (standar operasional prosedur) dan/atau SPM (standar pelayanan minimal) pengelolaan unit produksi Khusus smk-k3
68 Foto kegiatan pengelolaan unit produksi Khusus smk-k3
69 Laporan kegiatan produksi dan pemasaran Khusus smk-k3
70 Laporan keuangan pengelolaan unit produksi Khusus smk-k3
71 MoU antara SMK/MAK dengan dunia kerja, mencakup: PKL siswa, magang guru, penerimaan dan penempatan lulusan Khusus smk-k4
71 MoU antara SMK/MAK dengan dunia kerja, mencakup: PKL siswa, magang guru, penerimaan dan penempatan lulusan Khusus smk-k6
72 Data penempatan siswa PKL Khusus smk-k4
73 Dokumen monitoring pelaksanaan PKL Khusus smk-k4
74 Jurnal PKL (sampel 2 siswa) Khusus smk-k4
NO NAMA DOKUMEN BUTIR
75 Sertifikat asesor metodologi dari BNSP Khusus smk-k5
76 Sertifikat kompetensi teknis sesuai kompetensi keahlian dari BNSP Khusus smk-k5
77 Sertifikat magang Khusus smk-k5
78 SOP penggunaan peralatan praktik sesuai standar dunia kerja/industri Khusus smk-k5
79 Hasil penilaian praktik (sampel 2 siswa dari setiap program keahlian) Khusus smk-k5
80 Foto kegiatan PKL siswa dan magang guru Khusus smk-k6
81 Foto kegiatan pembekalan PKL/magang dan pembelajaran dengan menghadirkan guru tamu dari dunia kerja Khusus smk-k6
82 Surat tanda penerimaan dan penempatan lulusan dari DU/DI (sampel 2 siswa setiap program keahlian) Khusus smk-k6
83 Denah dan tata letak ruang praktik kejuruan sesuai standar industri Khusus smk-k7
84 Foto ruang praktik Khusus smk-k7
85 Jadwal penggunaan ruang praktik kejuruan Khusus smk-k7
86 Kartu kontrol penggunaan ruang praktik Khusus smk-k7
87 Program Kerja BKK tentang pemberian layanan informasi lowongan kerja,pelayanan pemasaran, penyaluran, dan penempatan tenaga kerja Khusus smk-k9
88 Program Pembelajaran Individual (PPI) Khusus slb-k1
88 Program Pembelajaran Individual (PPI) Khusus slb-k2
88 Program Pembelajaran Individual (PPI) Khusus slb-k3
89 Hasil asesmen siswa (instrumen asesmen/catatan hasil asesmen, sampel 5 siswa yang berbeda kekhususan) Khusus slb-k2
90 Undangan kegiatan asesmen dari sekolah untuk orang tua Khusus slb-k3
91 Ijasah/Sertifikat terapis/tenaga profesional lainnya Khusus slb-k5
92 Program dan jadwal terapi setiap siswa Khusus slb-k5
93 Laporan hasil karya dan prestasi terkait keterampilan berkomunikasi yang efektif secara lisan maupun tertulis dalam bentuk: video/medsos siswa 5