PANITIA PELAKSANA FESTIVAL

AL-BANJARI SE-MALANG RAYA

“PONDOK PESANTREN YASALAMI”
Alamat : Jl. Diponegoro I RT. 33 RW. 07 Sumbersuko – Tajinan – Malang
Telp. (0341) 753758, 9692190, 9619132 E-mail : yasalami18@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN FESTIVAL AL-BANJARI

Grup :
Instansi/Lembaga :
No. Telp/Hp :
Alamat :

No Nama Peserta Tempat Tanggal Lahir

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama Official : (Maksimal 2 Orang Setiap Instansi/Grup)

No Nama Jabatan No. Wa

1.
2.

Dengan ini kami bersedia untuk mematuhi peraturan sesuai dengan ketentuan panitia, serta
menyerahkan uang pendaftaran lomba.

Malang, ............................. 2019

Pembina

( .................................................. )