Nomor : 009/PANPEL/MNSFL2MI/BALI/XII/2015

Lamp : 1 Gabung
Hal
: Permohonan Pengiriman Delegasi

Senin, 28 Desember 2015

Yth. Ketua Lembaga Legislatif Mahasiswa Perguruan Tinggi

(Universitas/Politeknik/Sekolah Tinggi/Akademi Se-Indonesia)
di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya Musyawarah Nasional FL2MI yang bertujuan
untuk merealisasikan program kerja sekaligus meningkatkan pemahaman mahasiswa
mengenai perannya sebagai Lembaga Legislatif di perguruan tinggi, maka kami
mohon kesediaan Saudara/i untuk mengirimkan delegasi dalam pelaksanaan kegiatan
tersebut. Kegiatan akan diselenggarakan pada tanggal 1 - 6 Februari 2016. Sebagai
bahan pertimbangan, kami lampirkan proposal kegiatan.
Besar harapan kami, Saudara/i berkenan untuk berpartisipasi dalam
menyukseskan kegiatan tersebut. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
mengucapkan terima kasih.
Ketua Pelaksana

Sekretaris

Gede Putra Theodori Diaz

Ni Kadek Suandari

(Politeknik Negeri Bali)

(Politeknik Negeri Bali)

Mengetahui,
Koordinator Pusat FL2MI

Hikmatyar Abdul Aziz

(Universitas Sebelas Maret)

Koordinator Wilayah FL2MI Bali

Zhindhy Febrianti
(Universitas Udayana)

SYARAT DAN KETENTUAN

1. Setiap Perguruan Tinggi dapat mengirimkan maksimal 4
(empat) delegasi sebagai peserta Musyawarah Nasional FL2MI
MMXVI.
2. Delegasi yang dikirimkan sebagai peserta harus merupakan
mahasiswa aktif di Perguruan Tinggi dan menjadi anggota /
pengurus lembaga legislatif mahasiswa di Perguruan Tinggi
dengan melampirkan scan surat keterengan delegasi
terlampir dan dikirim ke e-mail panitia.
3. Delegasi yang dikirimkan sebagai peserta Musyawarah
Nasional FL2MI MMXVI harus mengirimkan softcopy pas photo
Ukuran 3x4 dengan menggunakan jas almamater dan latar
belakang bebas.
4. Delegasi yang dikirimkan sebagai peserta Musyawarah
Nasional FL2MI MMXVI harus melakukan registrasi untuk
menjadi calon peserta dengan prosedur sebagai berikut.
Calon Peserta / Delegasi dapat melakukan registrasi
online pada link
https://docs.google.com/forms/d/1nnLiEWvpE70fKIA6Pf86BwE223wlCo_xtq5BBwmvrk/form
Response
Mengikuti mekanisme pembayaran yang diatur melalui
SOP Pendaftaran.
Melakukan Pembayaran biaya registrasi sebesar Rp.
550.000/orang via transfer ke Bank Nasional
Indonesia (BNI) nomor rekening 0302939083 atas
nama Ni Kadek Diah Lestari Dewi.
Mengirimkan scan surat keterangan delegasi, softcopy
pas photo 3x4 dan bukti pembayaran melalui email ke
fl2mi.bali15@gmail.com
Melakukan Konfirmasi telah melakukan registrasi dan
pembayaran ke nomor kontak CP +6287862845666
(Redika Janasuta) atau Via PIN BBM : 538CF81A

Setelah registrasi dan pelunasan pembayaran di

konfirmasi, panitia akan mengirimkan e-ticket melalui
email yang berfungsi sebagai tanda bukti calon peserta
dan disertakan pada saat registrasi ulang.
Registrasi calon peserta dilakukan paling lambat hari
Minggu tanggal 31 Januari 2016 pukul 23:59 WITA
5. Calon peserta yang telah melakukan registrasi harus
melakukan registrasi ulang dengan prosedur sebagai berikut
Menyerahkan print e-ticket sebagai tanda bukti peserta
Menyerahkan fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
atau Kartu Identitas (KTM, KTP atau SIM) sebanyak 2
(dua) lembar
Membawa bukti pembayaran yang asli
Membawa Jas Almamater Perguruan Tinggi
Setelah melakukan registrasi ulang dilakukan, panitia
akan memberikan kartu tanda peserta sebagai penanda
identitas peserta yang harus selalu digunakan di setiap
Rangkaian kegiatan MUNAS FL2MI MMXVI
Registrasi ulang dapat dilakukan pada hari Minggu
tanggal 31 Januari pukul 12.00 s/d 23.00 WITA di
Politeknik Negeri Bali, Badung
Jika akan terjadi keterlambatan registrasi ulang, Calon
Peserta harap komunikasikan dengan panitia melalui CP
yang tertera diatas.
6. Peserta dapat menggunakan fasilitas penjemputan menuju
tempat pelaksanaan kegiatan melalui sarana transportasi
yang tersedia, dengan rekomendasi destinasi sebagai berikut:
Jalur darat (bus) : peserta/delegasi dapat menggunakan
bus dengan tujuan Terminal Ubung
Jalur udara (pesawat) : peserta/delegasi dapat
menggunakan pesawat dengan tujuan Bandar Udara
Internasional I Gusti Ngurah Rai

Di setiap lokasi penjeputan dilakukan sebanya 3 (tiga)

kali dengan jadwal keberangkatan dari lokasi jemput
menuju tempat pelaksanaan kegiatan sebagai berikut
Kloter I = Berangkat pukul 10:00 WITA
Kloter II = Berangkat pukul 16:00 WITA
Kloter III = Berangkat pukul 21:00 WITA
Peserta yang ingin dijemput wajib melakukan
konfirmasi mengenai jumlah delegasi yang akan
dijemput dan menentukan lokasi dijemput dan kloter
penjemputan yang akan digunakan paling lambat pada
Hari Selasa tanggal 26 Januari 2016.
7. Perubahan atas syarat dan ketentuan peserta dapat terjadi
sewaktu-waktu dan akan diinformasikan kemudian.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PENDAFTARAN PESERTA
MUNAS BALI - MMXVI
1. Setiap calon peserta dapat melakukan pendaftaran dengan
mekanisme sebagai berikut:

Membuat Surat Komitmen Pembayaran disertai
dengan materai senilai Rp. 3.000,- yang kemudian discan dan dikirim ke e-mail panitia. Form Surat
Terlampir
(deadline, Minggu 24 Januari 2016 pukul 21:00 WITA)
Melakukan Pembayaran uang muka sebesar 50% dari
biaya pendaftaran
(deadline, Minggu 24 Januari 2016 pukul 21:00 WITA)
Melakukan registrasi ulang dan pembayaran pelunasan
biaya pendaftaran
(deadline, Minggu 31 Januari 2016 pukul 21:00 WITA)
2. Kondisi di luar mekanisme pendaftaran yang telah diatur,
dijelaskan dalam beberapa kondisi sebagai berikut:
Jika calon peserta mengalami kendala untuk melakukan
pembayaran sesuai dengan tenggat waktu yang
diberikan, maka calon pesertawajib membuatSurat
rekomitmen pembayaran disertai dengan materai senilai
Rp 3.000,-yang kemudian di-scan dan dikirim ke email
panitia. Form surat terlampir.
(deadline: Kamis, 19 Februari 2015 pukul 21:00 WITA)
Jika kondisi keterlambatan pembayaran terjadi, maka
ada kemungkinan terjadi pemindahan kelas pendaftaran
karena peserta yang diprioritaskan adalah mereka yang
telah mengikuti mekanisme pendaftaran dengan baik.

Jika calon peserta melakukan pembatalan pendaftaran

setelah melakukan pembayaran, maka biaya pendaftaran
yang telah dibayarkan tidak dapat diambil kembali dan
menjadi hak panitia.

SURAT PERYATAAN
KOMITMEN PEMBAYARAN
MUSYAWARAH NASIONAL BALI - MMXVI

Saya Yang Bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

:___________________________________________

NIM/NPM

:___________________________________________

INSTITUSI :___________________________________________
Sebagai Perwakilan dari calon peserta delegasi institusi saya, beserta
dengan rekan saya
NAMA

:___________________________________________

NIM/NPM

:___________________________________________

INSTITUSI :___________________________________________
NAMA

:___________________________________________

NIM/NPM

:___________________________________________

INSTITUSI :___________________________________________
NAMA

:___________________________________________

NIM/NPM

:___________________________________________

INSTITUSI :___________________________________________
Berjanji dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran untuk
1. Membayar Uang muka sebesar 50% dari biaya keseluruhan
pendaftaran selambat-lambatnya Hari Minggu tanggal 24 Januari
2016 Pukul 20:00 WITA, dan
2. Membayar pelunasan seluruh biaya pendaftaran selambatlambatnya Hari Senin tanggal 25 Januari 2016 Pukul 21:00 WITA

Jika saya tidak mampu memenuhi mekanisme pembayran tersebut, maka

saya berjanji untuk mengisi SURAT REKOMITMEN dan melunasi
pembayaran sesuai dengan tangga; yang tertulis pada form tersebut
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dengan secara sadar untuk digunakan sebagamana mestinya

Bukit Jimbaran,________Januari 2016

Calon Peserta

Materai
Rp, 3.000,(__________________________)
NIM/NPM___________________

SURAT PERYATAAN
KOMITMEN PEMBAYARAN
MUSYAWARAH NASIONAL BALI - MMXVI
Saya Yang Bertanda tangan dibawah ini :
NAMA

:___________________________________________

NIM/NPM

:___________________________________________

INSTITUSI :___________________________________________
Sebagai Perwakilan dari calon peserta delegasi institusi saya, beserta
dengan rekan saya
NAMA

:___________________________________________

NIM/NPM

:___________________________________________

INSTITUSI :___________________________________________
NAMA

:___________________________________________

NIM/NPM

:___________________________________________

INSTITUSI :___________________________________________
NAMA

:___________________________________________

NIM/NPM

:___________________________________________

INSTITUSI :___________________________________________

Menyatakan TIDAK MAMPU

sebagaimana mestinya yang
PEMBAYARAN, dengan alasan

memenuhi kemampuan
tertulis pada SURAT

pembayaran
KOMITMEN

Dengan demikian, saya berjanji dengan sungguh-sungguh dan penuh

kesadaran untuk melunasi seluruh biaya pendaftaran selambat-lambatnya
pada hari_____________________tanggal_________Januari 2016.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dengan secara sadar untuk digunakan sebagamana mestinya

Bukit Jimbaran,________Januari 2016

Calon Peserta

Materai
Rp, 3.000,(_________________________)
NIM/NPM___________________

PHOTO

3X4












PHOTO

3X4

SURAT KETERANGAN DELEGASI

MUSYAWARAH NASIONAL - BALI MMXIV

NAMA

:_______________________________________

NIM/NPM

:_______________________________________

INSTITUSI :_______________________________________
JENIS KELAMIN :___________________________________

NAMA

:_______________________________________

NIM/NPM

:_______________________________________

INSTITUSI :_______________________________________
JENIS KELAMIN :___________________________________

PHOTO

3X4










PHOTO
3X4

NAMA

:_______________________________________

NIM/NPM

:_______________________________________

INSTITUSI :_______________________________________
JENIS KELAMIN :___________________________________

NAMA

:_______________________________________

NIM/NPM

:_______________________________________

INSTITUSI :_______________________________________
JENIS KELAMIN :___________________________________

Bahwa benar nama - nama yang diatas tersebut BENAR sebagai

DELEGASI dalam Kegiatan Musyawarah Nasional Forum Lembaga
Legislatif Mahasiswa Indonesia (FL2MI) BALI-MMXVI, Dari Lembaga
Legislatif Mahasiswa Pergururan Tinggi
Nama Lembaga Legislatif Mahasiswa Peguruan Tinggi
______________________________________________________
Bersedia mengikuti semua Peraturan yang dibuat oleh PANITIA
selama mengikuti Kegiatan MUNAS FL2MI BALI-MMXVI berlangsung

__________,________Januari 2016
Ketua
Nama Lembaga___________________________

(_________________________)
NIM/NPM___________________
*sertakan Cap Lembaga Legislatif Mahasiswa