SURAT PERNYATAAN

PENYEBAB TERJADINYA HILANG/RUSAK KARTU KELUARGA

(Pasal 16 PMDN Nomor 108 Tahun 2019)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
…………………………………………………………………………………..
NIK :
…………………………………………………………………………………..
No. KK :
…………………………………………………………………………………..
SHDK : Kepala Keluarga/Isteri/Anak/Famili Lain*)
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
Alamat :
…………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Kartu Keluarga saya telah hilang/rusak*) karena :

…...................................................................................................................................

…...................................................................................................................................

…...................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, .................................. 20 ....

Saya yang menyatakan,

…………………………………….