WILAYAH I

SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan

Desa..................Kecamatan..........................Kabupaten Balangan mengundang Saudara/i
……...................................... (L/P *) No. Urut dalam DPT : ………., NIK/Identitas lain
………………………………… untuk memberikan suara pada Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa yang akan dilaksanakan pada :
H a r i/Tanggal : ...................
Pukul : 07.00 s/d 13.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa……………………….
Alamat : …….…………….............................................
……………………., ………………… 20.....

Tata cara pemberian suara PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA
- Coblos pada nomor urut atau foto K E T U A,
atau nama calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa
(………………………………..)

Catatan :
Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-------------------------------------------------------- gunting disini-------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih :....................... (L/P*)
No. DPT : ....................
Diterima Tgl. …….………..
(………………………………….) (……………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas

SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH WILAYAH I

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan

Desa..................Kecamatan..........................Kabupaten Balangan mengundang Saudara/i
……...................................... (L/P *) No. Urut dalam DPT : ………., NIK/Identitas
lain
………………………………… untuk memberikan suara pada Pengisian Anggota Badan
Permusyawaratan
Desa yang akan dilaksanakan pada :
H a r i/Tanggal : ...................
Pukul : 07.00 s/d 13.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa…………………………..
Alamat : …….…………….............................................
……………………., ………………… 20.....
Tata cara pemberian suara
- Coblos pada nomor urut atau foto PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA
atau nama calon Anggota Badan K E T U A,
Permusyawaratan Desa
(………………………………..)
Catatan :
Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-------------------------------------------------------- gunting disini----------------------------------

Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih : ..................... (L/P*)

No. DPT : ....................
Diterima Tgl : …….…………

(………………………………….) (……………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas
 WILAYAH II
SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH
Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa..................Kecamatan..........................Kabupaten Balangan mengundang Saudara/i
……...................................... (L/P *) No. Urut dalam DPT : ………., NIK/Identitas lain
………………………………… untuk memberikan suara pada Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa yang akan dilaksanakan pada :
H a r i/Tanggal : ...................
Pukul : 07.00 s/d 13.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa……..………...……
Alamat : …….…………….............................................
……………………., ………………… 20.....

Tata cara pemberian suara PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA
- Coblos pada nomor urut atau foto K E T U A,
atau nama calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa
(………………………………..)

Catatan :
Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-------------------------------------------------------- gunting disini-------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih :....................... (L/P*)
No. DPT : ....................
Diterima Tgl. …….………..
(………………………………….) (……………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas

SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH WILAYAH II

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan

Desa..................Kecamatan..........................Kabupaten Balangan mengundang Saudara/i
……...................................... (L/P *) No. Urut dalam DPT : ………., NIK/Identitas lain
………………………………… untuk memberikan suara pada Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa yang akan dilaksanakan pada :
H a r i/Tanggal : ...................
Pukul : 07.00 s/d 13.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa/ …..………...……
Alamat : …….…………….............................................
……………………., ………………… 20.....

Tata cara pemberian suara PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA
- Coblos pada nomor urut atau foto K E T U A,
atau nama calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa
(………………………………..)

Catatan :
Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-------------------------------------------------------- gunting disini-------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih :....................... (L/P*)
No. DPT : ....................
Diterima Tgl. …….………..
(………………………………….) (……………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas
 WILAYAH III
SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH
Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa..................Kecamatan..........................Kabupaten Balangan mengundang Saudara/i
……...................................... (L/P *) No. Urut dalam DPT : ………., NIK/Identitas lain
………………………………… untuk memberikan suara pada Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa yang akan dilaksanakan pada :
H a r i/Tanggal : ...................
Pukul : 07.00 s/d 13.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa ……..………...……
Alamat : …….…………….............................................
……………………., ………………… 20.....

Tata cara pemberian suara PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA
- Coblos pada nomor urut atau foto K E T U A,
atau nama calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa
(………………………………..)

Catatan :
Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-------------------------------------------------------- gunting disini-------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih :....................... (L/P*)
No. DPT : ....................
Diterima Tgl. …….………..
(………………………………….) (……………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas

WILAYAH III
SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan

Desa..................Kecamatan..........................Kabupaten Balangan mengundang Saudara/i
……...................................... (L/P *) No. Urut dalam DPT : ………., NIK/Identitas lain
………………………………… untuk memberikan suara pada Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa yang akan dilaksanakan pada :
H a r i/Tanggal : ...................
Pukul : 07.00 s/d 13.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa ……..………...……
Alamat : …….…………….............................................
……………………., ………………… 20.....

Tata cara pemberian suara PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA
- Coblos pada nomor urut atau foto K E T U A,
atau nama calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa
(………………………………..)

Catatan :
Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-------------------------------------------------------- gunting disini-------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih :....................... (L/P*)
No. DPT : ....................
Diterima Tgl. …….………..
(………………………………….) (……………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas
 WILAYAH IV
SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH
Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa..................Kecamatan..........................Kabupaten Balangan mengundang Saudara/i
……...................................... (L/P *) No. Urut dalam DPT : ………., NIK/Identitas lain
………………………………… untuk memberikan suara pada Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa yang akan dilaksanakan pada :
H a r i/Tanggal : ...................
Pukul : 07.00 s/d 13.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa/ Kelurahan ………...……
Alamat : …….…………….............................................
……………………., ………………… 20.....

Tata cara pemberian suara PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA
- Coblos pada nomor urut atau foto K E T U A,
atau nama calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa
(………………………………..)

Catatan :
Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-------------------------------------------------------- gunting disini-------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih :....................... (L/P*)
No. DPT : ....................
Diterima Tgl. …….………..
(………………………………….) (……………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas

WILAYAH IV
SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan

Desa..................Kecamatan..........................Kabupaten Balangan mengundang Saudara/i
……...................................... (L/P *) No. Urut dalam DPT : ………., NIK/Identitas lain
………………………………… untuk memberikan suara pada Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa yang akan dilaksanakan pada :
H a r i/Tanggal : ...................
Pukul : 07.00 s/d 13.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa ……..………...……
Alamat : …….…………….............................................
……………………., ………………… 20.....

Tata cara pemberian suara PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA
- Coblos pada nomor urut atau foto K E T U A,
atau nama calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa
(………………………………..)

Catatan :
Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-------------------------------------------------------- gunting disini-------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih :....................... (L/P*)
No. DPT : ....................
Diterima Tgl. …….………..
(………………………………….) (……………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas
 WILAYAH V
SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH
Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa..................Kecamatan..........................Kabupaten Balangan mengundang Saudari
……...................................... No. Urut dalam DPT : ………., NIK/Identitas lain
………………………………… untuk memberikan suara Keterwakilan Perempuan dan Keterwakilan Wilayah
……pada Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa yang akan dilaksanakan pada :
H a r i/Tanggal : ...................
Pukul : 07.00 s/d 13.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa ……………...……
Alamat : …….…………….............................................
……………………., ………………… 20.....

Tata cara pemberian suara PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA
- Coblos pada nomor urut atau foto K E T U A,
atau nama calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa
(………………………………..)

Catatan :
Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-------------------------------------------------------- gunting disini-------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih :.......................
No. DPT : ....................
Diterima Tgl. …….………..
(………………………………….) (……………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas

WILAYAH V
SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan

Desa..................Kecamatan..........................Kabupaten Balangan mengundang Saudari
……...................................... No. Urut dalam DPT : ………., NIK/Identitas lain
………………………………… untuk memberikan suara Keterwakilan Perempuan dan Keterwakilan Wilayah
……pada Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa yang akan dilaksanakan pada :
H a r i/Tanggal : ...................
Pukul : 07.00 s/d 13.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ......... Desa ……..………...……
Alamat : …….…………….............................................
……………………., ………………… 20.....

Tata cara pemberian suara PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA
- Coblos pada nomor urut atau foto K E T U A,
atau nama calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa
(………………………………..)

Catatan :
Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-------------------------------------------------------- gunting disini-------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang Menerima Nama Pemilih :.......................
No. DPT : ....................
Diterima Tgl. …….………..
(………………………………….) (……………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas