BERITA ACARA

Model C-KWK
PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DITEMPAT Hal.1
PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA
DAN WAKIL WALOKIOTA*) TAHUN 2018
Ho
l
o
g
r
a
m TPS : Nomor .................... Desa/Kelurahan*) : ......................................
Kecamatan : ............................... Kabupaten/Kota*) : ......................................
Provinsi : ...............................

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH

NO. URAIAN

JUMLAH
A. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH TPS 1 AKHIR

1 2 3 4 5
A. DATA PEMILIH
LK 0
1. Pemilih Dalam DPT (Model A3-KWK) PR 0
JML 0 0
LK 0
2. Pemilih dalam DPPh (Model A4-KWK) PR 0
JML 0 0
LK 0
3. Pemilih dalam DPTb/KTP-el/ PR 0
Surat Keterangan (Model A.Tb-KWK)
JML 0 0
LK 0 0
4. Jumlah Pemilih (1+2+3) PR 0 0
JML 0 0
B. PENGGUNA HAK PILIH
LK 0
1. Pengguna hak pilih dalam DPT PR 0
JML 0 0
LK 0
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh PR 0
JML 0 0
LK 0
3. Pengguna hak pilih dalam
DPTb/pengguna KTP-el/ PR 0
Surat Keterangan
JML 0 0
LK 0 0
4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3) PR 0 0
 4. Jumlah seluruh pengguna Hak Pilih (1+2+3)
JML 0 0

NO. URAIAN

JUMLAH
B. DATA PEMILIH DISABILITAS/PENYANDANG CACAT TPS 1 AKHIR

1 2 3 4 5
LK 0
1 Pemilih disabilitas/penyandang cacat PR 0
JML 0 0
LK 0
Pemilih disabilitas/penyandang cacat yang
2 PR 0
menggunakan hak pilih
JML 0 0

NAMA DAN TANDATANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1 2 3 4 5 6 7
…………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..

NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PASANGAN CALON

1 2 3 4

Nama Saksi : Nama Saksi : Nama Saksi : Nama Saksi :

 Model C-KWK
Hal.2

NO. URAIAN

JUMLAH
C. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA TPS 1 AKHIR

1 2 3 4

Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2,5%

1 0
(2+3+4)

Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak

2 0
dan/atau keliru coblos

Jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk sisa surat

3 0
suara cadangan

4 Jumlah surat suara yang digunakan 0 0

JUMLAH
C. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA TPS 1 AKHIR

1 JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0 0

2 JUMLAH SUARA TIDAK SAH 0

3 JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH (B + C) 0 0

 Model C1-KWK
SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI
TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL
Ho BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALOKIOTA*) TAHUN 2018
l
o
g
r
a
m TPS : Nomor .................... Desa/Kelurahan*) : ......................................
Kecamatan : ............................... Kabupaten/Kota*) : ......................................
Provinsi : ...............................

NO. URAIAN

JUMLAH
A. RINCIAN PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON TPS 1 AKHIR
1 2 3 4

Drs. H. SYAMSUAR, M.Si dan H. EDY NASUTION 0

1
Ditulis dengan
huruf

MUHAMAD LUKMAN EDY, M.Si dan HARDIANTO, SE 0

2
Ditulis dengan
huruf

DR. H. FIRDAUS, ST.MT dan H. RUSLI EFFENDI, SE, S.Pd.i, M.Si 0

3
Ditulis dengan
huruf

Ir. H. ARSYADJULIANDI RAHMAN, MBA dan H. SUYATNO, AMP 0

4
Ditulis dengan
huruf

JUMLAH SELURUH SUARA SAH 0 0

B.
Ditulis dengan
huruf

JUMLAH SUARA TIDAK SAH 0

C.
Ditulis dengan
huruf

JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH (B + C) 0 0

D.
Ditulis dengan
huruf
 NAMA DAN TANDATANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
1 2 3 4 5 6 7
…………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..

NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PASANGAN CALON

1 2 3 4

Nama Saksi : Nama Saksi : Nama Saksi : Nama Saksi :