(ditulis dengan
huruf)
1 MUHAMAD KATUR
(ditulis dengan
huruf)
2.ABDUL MUTHOLIB.S.PdI
(ditulis dengan
huruf)
3. RATMAJI
(ditulis dengan
huruf)
4. AZHARUDIN
1 Ketua 1. ………………………..
2 Anggota 2. ……………………….
3 Anggota 3. ………………………..
4 Anggota 4. ……………………….
5 Anggota 5. ………………………..
SAKSI CALON
1 ……………………….
2 ……………………….
3 ……………………….
4 ……………………….