BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN S

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM

PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024

Pada hari ini ......RABU..... tanggal …EMPAT BELAS.... bulan .....FEBRUARI..... tahun………DUA RIBU DUA PULUH EMPAT………
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemil
Republik Indonesia, yang dihadiri oleh Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa / Pengawas TPS, bertempat di:

Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT…… Kecamatan : …SUWELA…..

Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR….. Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA…….
Nomor TPS : …020…(…DUA P

Pemungutan dan Penghitungan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dengan kegiatan membuka Rapat Pemungutan Suara, mem
isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan pemungutan dan penghitunga
surat suara yang akan digunakan oleh Pemilih, dimulai pada pukul ..... : ..... s.d. .....:..... waktusetempat.
Selanjutnya Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul .....: ..... S.d. .....: …… waktu setempat di hari yang sama / setelahnya *
pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN
(1)

A. DATA PEMILIH

Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

( Terdapat dalam Model A-Kabko Daftar Pemilih )

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK)

4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3)

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
(1)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT

2. Jumlah surat suara yang digunakan

3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih (karena rusak atau keliru coblos)

4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

III. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN
(1)

Jumlah seluruh pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTA

1. 2. 3. 4. 5.
NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAK

1. Anies Baswedan 2. Prabowo Subianto

Muhaimin Iskandar Gibran Rakabuming Raka

………………………………. ………………………………..
 Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT……
Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR…..

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

NOMOR DAN NAMA PASANGAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH

CALON
1 2 3 4 5 6

0%

#NAME?

0%

#NAME?

0%

#NAME?
 #NAME?

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTA

1. 2. 3. 4. 5.
NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAK
1. Anies Baswedan 2. Prabowo Subianto
Muhaimin Iskandar Gibran Rakabuming Raka

………………………………. ………………………………..

Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT……

Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR…..

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH #NAM

RINCIAN PEROLEHAN SUARA TIDAK SA

1 2 3 4 5 6
JUMLAH SUARA 3
B.
TIDAK SAH
 JUMLAH SUARA
B.
TIDAK SAH

C.
JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK
SAH (V.A + V.B) #NAM

DITETAPKAN DI : KETANGGA TANGGAL :

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTA

1. 2. 3. 4. 5.
NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAK

1. Anies Baswedan 2. Prabowo Subianto

Muhaimin Iskandar Gibran Rakabuming Raka

………………………………. ………………………………..
 PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
ALAM PEMILIHAN UMUM
IL PRESIDEN

A RIBU DUA PULUH EMPAT……………….

Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden
as TPS, bertempat di:

: …SUWELA…..
/ Desa *) : …KETANGGA……..
S : …020…(…DUA PULUH…)

a Rapat Pemungutan Suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh

n pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangani
tusetempat.
di hari yang sama / setelahnya *). Adapun data pemilih dan

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(2) (3) (4)

152 148 300

0 0 0
1 2 3 ←Isi manual jika tidak punya DPT *)

0 0 0
1 2 3
 JUMLAH
(2)

←Isi yang ini*)

3
←Isi yang ini*)

ngan -3

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(2) (3) (4)

1 1 2

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

5. 6. 7.
AN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

3. Ganjar Pranowo
buming Raka Mahfud Md

……………….. ……………………………….
 Kecamatan : …SUWELA…..
Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA……..
Nomor TPS : …020…(…DUA PULUH…)

AN PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH

TIAP JUMLAH SUARA SAH
7 8 9 10 11 12 BARIS
0 0 0 0
0 0 0 0
0 1 1 1
0 2 2 2
0 3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
ME? 7 7 7
8 8 8
9 9 9

0 0 0 0
0 0 0 0
0 1 1 1
0 2 2 2
0 3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
ME? 7 7 7
8 8 8
9 9 9

0 0 0 0
0 0 0 0
0 1 1 1
0 2 2 2
0 3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
ME? 7 7 7
ME?
8 8 8
9 9 9

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

5. 6. 7.
AN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
3. Ganjar Pranowo
buming Raka Mahfud Md

……………….. ……………………………….

Kecamatan : …SUWELA…..
Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA……..
Nomor TPS : …020…(…DUA PULUH…)

#NAME? 0

PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH JUMLAH

TIAP JUMLAH SUARA TIDAK SAH
7 8 9 10 11 12 BARIS
3
0 3
0
0 #NAME?
 #NAME?
0

#NAME? 3

15 BULAN : 02 TAHUN : 2024

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

5. 6. 7.
AN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

3. Ganjar Pranowo
buming Raka Mahfud Md

……………….. ……………………………….
punya DPT *)
 Input hasil disini
←Isi yang ini*)
0

1 a
2 b
3 c
4 d
5 e

Input hasil disini

←Isi yang ini*)
0

Input hasil disini

←Isi yang ini*)
0
3
 BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN S
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024

Pada hari ini ......RABU..... tanggal …EMPAT BELAS.... bulan .....FEBRUARI..... tahun………DUA RIBU DUA PULUH EMPAT………
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemil
Republik Indonesia, yang dihadiri oleh Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa / Pengawas TPS, bertempat di:

Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT…… Kecamatan : …SUWELA…..

Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR….. Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA…….
Daerah pemilihan : NTB 2 Nomor TPS : …020…(…DUA P

Pemungutan dan Penghitungan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dengan kegiatan membuka Rapat Pemungutan Suara, mem
isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan pemungutan dan penghitunga
surat suara yang akan digunakan oleh Pemilih, dimulai pada pukul ..... : ..... s.d. .....:..... waktusetempat.
Selanjutnya Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul .....: ..... S.d. .....: …… waktu setempat di hari yang sama / setelahnya *
pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN
(1)

A. DATA PEMILIH

Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

( Terdapat dalam Model A-Kabko Daftar Pemilih )

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK)

4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3)

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
(1)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT

2. Jumlah surat suara yang digunakan

3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih (karena rusak atau keliru coblos)

4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

III. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN
(1)

Jumlah seluruh pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTA

1. 2. 3. 4. 5.

Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT……

Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR…..
Daerah pemilihan : NTB 2
IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR DAN NAMA PARTAI POLITIK TERBILANG PEROLEHAN SUARA

1. PKB #NAME?

2. GERINDRA #NAME?

3. PDI-P #NAME?

4. GOLKAR #NAME?

5. NASDEM #NAME?

6. PARTAI BURUH #NAME?

7. GELORA #NAME?

8. PKS #NAME?

9. PKN #NAME?

10. HANURA #NAME?

11. GARUDA #NAME?

12. PAN #NAME?

13. PBB #NAME?

14. DEMOKRAT #NAME?

15. PSI #NAME?

16. PERINDO #NAME?

17. PPP #NAME?

24. PARTAI UMMAT #NAME?

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK

#NAME?
DAN CALON

Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT……

Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR…..
 Daerah pemilihan : NTB 2

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH #NAM

RINCIAN PEROLEHAN SUARA TIDAK SA

1 2 3 4 5 6
JUMLAH SUARA 3
B.
TIDAK SAH

C.
JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK
SAH (V.A + V.B) #NAM

DITETAPKAN DI : KETANGGA TANGGAL :

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTA

1. 2. 3. 4. 5.
 MODEL
PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA C.HASIL -DPR
ALAM PEMILIHAN UMUM
WAKILAN RAKYAT

A RIBU DUA PULUH EMPAT……………….

Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden
as TPS, bertempat di:

: …SUWELA…..
/ Desa *) : …KETANGGA……..
S : …020…(…DUA PULUH…)

a Rapat Pemungutan Suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh

n pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangani
tusetempat.
di hari yang sama / setelahnya *). Adapun data pemilih dan

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(2) (3) (4)

152 148 300

0 0 0
1 2 3
0 0 0
1 2 3
 JUMLAH
(2)

←Isi yang ini*)

3
←Isi yang ini*)

ngan -3

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(2) (3) (4)

1 1 2

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

5. 6. 7.

MODEL
C.HASIL -DPR
Kecamatan : …SUWELA…..
Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA……..
Nomor TPS : …020…(…DUA PULUH…)
G PEROLEHAN SUARA JUMLAH SUARA SAH

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?
isi hasil disini*)
#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME?

#NAME? 0

MODEL
C.HASIL -DPR
Kecamatan : …SUWELA…..
Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA……..
 Nomor TPS : …020…(…DUA PULUH…)

#NAME? 0

PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH JUMLAH

TIAP JUMLAH SUARA TIDAK SAH
7 8 9 10 11 12 BARIS
3
0 3
0
0 #NAME?
0

#NAME? 3

15 BULAN : 02 TAHUN : 2024

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

5. 6. 7.
3

1 A
2 B
3 C
4 D
5 E
 BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024

Pada hari ini ......RABU..... tanggal …EMPAT BELAS.... bulan .....FEBRUARI..... tahun………DUA RIBU DUA PULUH EMPAT……………….
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden
Republik Indonesia, yang dihadiri oleh Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa / Pengawas TPS, bertempat di:

Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT…… Kecamatan : …SUWELA…..

Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR….. Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA……..
Daerah pemilihan : NTB Nomor TPS : …020…(…DUA PULUH…)

Pemungutan dan Penghitungan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dengan kegiatan membuka Rapat Pemungutan Suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan se
isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangan
surat suara yang akan digunakan oleh Pemilih, dimulai pada pukul ..... : ..... s.d. .....:..... waktusetempat.
Selanjutnya Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul .....: ..... S.d. .....: …… waktu setempat di hari yang sama / setelahnya *). Adapun data pemilih dan
pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P)

(1) (2) (3)

A. DATA PEMILIH
 Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
( Terdapat dalam Model A-Kabko Daftar Pemilih ) 152 148
B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) 0 0

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) 1 2
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) 0 0
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 1 2

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
(1)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT

2. Jumlah surat suara yang digunakan

3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih (karena rusak atau keliru coblos)

4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

III. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P)

 (1) (2) (3)

Jumlah seluruh pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 1 1

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT…… Kecamatan : …SUWELA…..

Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR….. Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA……..
Daerah pemilihan : NTB Nomor TPS : …019…(…SEMBILAN BELAS…)

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

 NOMOR DAN NAMA CALON TERBILANG PEROLEHAN SUARA

1. Achmad Sukisman Azmy #NAME?

2. Ahmad Turmuzi #NAME?

3. Evi Apita Maya #NAME?

4. TGH Ibnu Halil #NAME?

5. Jamhari Latif #NAME?

6. Lalu Gede Muhammad Ali Wirasakti A #NAME?

7. Lalu Rudy Irham Srigede #NAME?

8. Lalu Suhaimi Ismy #NAME?

9. Maskahyangan #NAME?

10. Maureen Grace Wenas #NAME?

11. Mirah Midadan Fahmid #NAME?

12. Muhaimin Yahya Mutawalli #NAME?

13. Muh Rifki Farabi #NAME?

14. Mulyadi #NAME?

15. Musa Shofiandy #NAME?

16. Nurdin Ranggabarani #NAME?

17. Nurhaidah #NAME?

18. Ridwan Hidayat #NAME?

19. Sa’adatul Hayati Putri #NAME?

20. Sabolah #NAME?

21. Subuhunnuri #NAME?

22. Tauhid Rifa’i #NAME?

#NAME?

#NAME?

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK

#NAME?
DAN CALON

Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT…… Kecamatan : …SUWELA…..

Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR….. Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA……..
Daerah pemilihan : NTB Nomor TPS : …020…(…DUA PULUH…)

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH #NAME?

RINCIAN PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SUARA
B.
TIDAK SAH
 RINCIAN PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH SUARA 3
B.
TIDAK SAH

C.
JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK
SAH (V.A + V.B) #NAME?

DITETAPKAN DI : LOMBOK TIMUR TANGGAL :15 BULAN : 02

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
 MODEL
C.HASIL -DPD

Presiden dan Wakil Presiden

suara dan mengeluarkan seluruh

eriksa dan menandatangani

ta pemilih dan

PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(3) (4)
 148 300

0 0
2 3
0 0
2 3

JUMLAH
(2)

←Isi yang ini*)

3
←Isi yang ini*)

-3

PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

 (3) (4)

1 2

7.

MODEL
C.HASIL -DPD

…(…SEMBILAN BELAS…)
JUMLAH SUARA SAH

isi hasil disini*)

 0

MODEL
C.HASIL -DPD

…(…DUA PULUH…)

JUMLAH
TIAP JUMLAH SUARA TIDAK SAH
BARIS
 JUMLAH
TIAP JUMLAH SUARA TIDAK SAH
11 12 BARIS
3
0 3 3
0
0 #NAME?
0

3
1 A
2 B
TAHUN : 2024 3 C
4 D
5 E

7.
 BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI NTB
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024

Pada hari ini ......RABU..... tanggal …EMPAT BELAS.... bulan .....FEBRUARI..... tahun………DUA RIBU DUA PULUH EMPAT……………….
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden
Republik Indonesia, yang dihadiri oleh Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa / Pengawas TPS, bertempat di:

Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT…… Kecamatan : …SUWELA…..

Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR….. Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA……..
Daerah pemilihan : NTB 3 Nomor TPS : …020…(…DUA PULUH…)

Pemungutan dan Penghitungan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dengan kegiatan membuka Rapat Pemungutan Suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan se
isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangan
surat suara yang akan digunakan oleh Pemilih, dimulai pada pukul ..... : ..... s.d. .....:..... waktusetempat.
Selanjutnya Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul .....: ..... S.d. .....: …… waktu setempat di hari yang sama / setelahnya *). Adapun data pemilih dan
pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P)

(1) (2) (3)

A. DATA PEMILIH
 Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
( Terdapat dalam Model A-Kabko Daftar Pemilih ) 152 148
B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) 0 0

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) 1 1
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) 0 0
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 1 1

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
(1)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT

2. Jumlah surat suara yang digunakan

3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih (karena rusak atau keliru coblos)

4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

III. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P)

 (1) (2) (3)

Jumlah seluruh pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 1 1

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT…… Kecamatan : …SUWELA…..

Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR….. Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA……..
Daerah pemilihan : NTB 3 Nomor TPS : …020…(…DUA PULUH…)

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR DAN NAMA PARTAI POLITIK TERBILANG PEROLEHAN SUARA

1. PKB #NAME?

2. GERINDRA #NAME?
3. PDI-P #NAME?

4. GOLKAR #NAME?

5. NASDEM #NAME?

6. PARTAI BURUH #NAME?

7. GELORA #NAME?

8. PKS #NAME?

9. PKN #NAME?

10. HANURA #NAME?

11. GARUDA #NAME?

12. PAN #NAME?

13. PBB #NAME?

14. DEMOKRAT #NAME?

15. PSI #NAME?

16. PERINDO #NAME?

17. PPP #NAME?

24. PARTAI UMMAT #NAME?

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK

#NAME?
DAN CALON
 Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT…… Kecamatan : …SUWELA…..
Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR….. Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA……..
Daerah pemilihan : NTB 3 Nomor TPS : …020…(…DUA PULUH…)

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH #NAME?

RINCIAN PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH SUARA 2
B.
TIDAK SAH

C.
JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK
SAH (V.A + V.B) #NAME?
 DITETAPKAN DI : KETANGGA TANGGAL :15 BULAN : 02

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
 MODEL
C.HASIL -DPRD-
PROV

Presiden dan Wakil Presiden

suara dan mengeluarkan seluruh

eriksa dan menandatangani

ta pemilih dan

PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(3) (4)
 148 300

0 0
1 2
0 0
1 2

JUMLAH
(2)

←Isi yang ini*)

2
←Isi yang ini*)

-2

PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

 (3) (4)

1 2

7.

MODEL
C.HASIL -DPRD-
PROV

…(…DUA PULUH…)

JUMLAH SUARA SAH

 isi hasil disini*)

MODEL
C.HASIL -DPRD-
PROV
 MODEL
C.HASIL -DPRD-
PROV

…(…DUA PULUH…)

JUMLAH
TIAP JUMLAH SUARA TIDAK SAH
11 12 BARIS
2
0 2 2
0
0 #NAME?
0

2
1 A
2 B
 TAHUN : 2024 3 C
4 D
5 E

7.
 BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024

Pada hari ini ......RABU..... tanggal …EMPAT BELAS.... bulan .....FEBRUARI..... tahun………DUA RIBU DUA PULUH EMPAT……………….
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden
Republik Indonesia, yang dihadiri oleh Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa / Pengawas TPS, bertempat di:

Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT…… Kecamatan : …SUWELA…..

Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR….. Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA……..
Daerah pemilihan : LOMBOK TIMUR 5 Nomor TPS : …020…(…DUA PULUH…)

Pemungutan dan Penghitungan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dengan kegiatan membuka Rapat Pemungutan Suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan se
isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangan
surat suara yang akan digunakan oleh Pemilih, dimulai pada pukul ..... : ..... s.d. .....:..... waktusetempat.
Selanjutnya Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul .....: ..... S.d. .....: …… waktu setempat di hari yang sama / setelahnya *). Adapun data pemilih dan
pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P)

(1) (2) (3)

A. DATA PEMILIH
 Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
( Terdapat dalam Model A-Kabko Daftar Pemilih ) 152 148
B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) 0 0

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) 1 0
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) 0 0
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 1 0

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
(1)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT

2. Jumlah surat suara yang digunakan

3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih (karena rusak atau keliru coblos)

4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

III. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P)

 (1) (2) (3)

Jumlah seluruh pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 1 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT…… Kecamatan : …SUWELA…..

Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR….. Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA……..
Daerah pemilihan : LOMBOK TIMUR 5 Nomor TPS : …020…(…DUA PULUH…)

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR DAN NAMA PARTAI POLITIK TERBILANG PEROLEHAN SUARA

1. PKB #NAME?

2. GERINDRA #NAME?
3. PDI-P #NAME?

4. GOLKAR #NAME?

5. NASDEM #NAME?

6. PARTAI BURUH #NAME?

7. GELORA #NAME?

8. PKS #NAME?

9. PKN #NAME?

10. HANURA #NAME?

11. GARUDA #NAME?

12. PAN #NAME?

13. PBB #NAME?

14. DEMOKRAT #NAME?

15. PSI #NAME?

16. PERINDO #NAME?

17. PPP #NAME?

24. PARTAI UMMAT #NAME?

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK

#NAME?
DAN CALON
 Provinsi : …NUSA TENGGARA BARAT…… Kecamatan : …SUWELA…..
Kabupaten/ Kota : …LOMBOK TIMUR….. Kelurahan / Desa *) : …KETANGGA……..
Daerah pemilihan : LOMBOK TIMUR 5 Nomor TPS : …020…(…DUA PULUH…)

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH #NAME?

RINCIAN PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH SUARA 1
B.
TIDAK SAH

C.
JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK
SAH (V.A + V.B) #NAME?
 DITETAPKAN DI : KETANGGA TANGGAL :15 BULAN : 02

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
 MODEL
C.HASIL -DPRD-
KAB

Presiden dan Wakil Presiden

suara dan mengeluarkan seluruh

eriksa dan menandatangani

ta pemilih dan

PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(3) (4)
 148 300

0 0
0 1
0 0
0 1

JUMLAH
(2)

←Isi yang ini*)

1
←Isi yang ini*)

-1

PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

 (3) (4)

0 1

7.

MODEL
C.HASIL -DPRD-
KAB

…(…DUA PULUH…)

JUMLAH SUARA SAH

 isi hasil disini*)

MODEL
C.HASIL -DPRD-
KAB
 MODEL
C.HASIL -DPRD-
KAB

…(…DUA PULUH…)

JUMLAH
TIAP JUMLAH SUARA TIDAK SAH
11 12 BARIS
1
0 1 1
0
0 #NAME?
0

1
1 A
2 B
 TAHUN : 2024 3 C
4 D
5 E

7.
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETANGGA
KECAMATAN SUELA KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN
Sekretariat Jalan Pariwisata Suela Desa Ketangga Kec. Suela Kode Pos 83657
Website : facebook.com/pilkadesketangga2023 E-mail : pilkadesketangga@gmail.com

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA KETANGGA KECAMATAN SUELA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2023

TPS : 013 (TIGA BELAS)

LOKASI:
Ket.
NO. Sudah
Urut No. KK No. NIK Memilih Nama Lengkap Tempat/Tgl Lahir
1 2 3 4 5 6
1 FALSE
2 FALSE
3 FALSE
4 FALSE
5 FALSE
6 FALSE
7 FALSE
8 FALSE
9 FALSE
10 FALSE
11 FALSE
12 FALSE
13 FALSE
14 FALSE
15 FALSE
16 FALSE
17 FALSE
18 FALSE
19 FALSE
20 FALSE
21 FALSE
22 FALSE
23 FALSE
24 FALSE
25 FALSE
26 FALSE
27 FALSE
28 FALSE
29 FALSE
30 FALSE
31 FALSE
32 FALSE
33 FALSE
34 FALSE
35 FALSE
36 FALSE
37 FALSE
38 FALSE
39 FALSE
40 FALSE
41 FALSE
42 FALSE
43 FALSE
44 FALSE
45 FALSE
46 FALSE
47 FALSE
48 FALSE
49 FALSE
50 FALSE
51 FALSE
52 FALSE
53 FALSE
54 FALSE
55 FALSE
56 FALSE
57 FALSE
58 FALSE
59 FALSE
60 FALSE
61 FALSE
62 FALSE
63 FALSE
64 FALSE
65 FALSE
66 FALSE
67 FALSE
68 FALSE
69 FALSE
70 FALSE
71 FALSE
72 FALSE
73 FALSE
74 FALSE
75 FALSE
76 FALSE
77 FALSE
78 FALSE
79 FALSE
80 FALSE
81 FALSE
82 FALSE
83 FALSE
84 FALSE
85 FALSE
86 FALSE
87 FALSE
88 FALSE
89 FALSE
90 FALSE
91 FALSE
92 FALSE
93 FALSE
94 FALSE
95 FALSE
96 FALSE
97 FALSE
98 FALSE
99 FALSE
100 FALSE
101 FALSE
102 FALSE
103 FALSE
104 FALSE
105 FALSE
106 FALSE
107 FALSE
108 FALSE
109 FALSE
110 FALSE
111 FALSE
112 FALSE
113 FALSE
114 FALSE
115 FALSE
116 FALSE
117 FALSE
118 FALSE
119 FALSE
120 FALSE
121 FALSE
122 FALSE
123 FALSE
124 FALSE
125 FALSE
126 FALSE
127 FALSE
128 FALSE
129 FALSE
130 FALSE
131 FALSE
132 FALSE
133 FALSE
134 FALSE
135 FALSE
136 FALSE
137 FALSE
138 FALSE
139 FALSE
140 FALSE
141 FALSE
142 FALSE
143 FALSE
144 FALSE
145 FALSE
146 FALSE
147 FALSE
148 FALSE
149 FALSE
150 FALSE
151 FALSE
152 FALSE
153 FALSE
154 FALSE
155 FALSE
156 FALSE
157 FALSE
158 FALSE
159 FALSE
160 FALSE
161 FALSE
162 FALSE
163 FALSE
164 FALSE
165 FALSE
166 FALSE
167 FALSE
168 FALSE
169 FALSE
170 FALSE
171 FALSE
172 FALSE
173 FALSE
174 FALSE
175 FALSE
176 FALSE
177 FALSE
178 FALSE
179 FALSE
180 FALSE
181 FALSE
182 FALSE
183 FALSE
184 FALSE
185 FALSE
186 FALSE
187 FALSE
188 FALSE
189 FALSE
190 FALSE
191 FALSE
192 FALSE
193 FALSE
194 FALSE
195 FALSE
196 FALSE
197 FALSE
198 FALSE
199 FALSE
200 FALSE
201 FALSE
202 FALSE
203 FALSE
204 FALSE
205 FALSE
206 FALSE
207 FALSE
208 FALSE
209 FALSE
210 FALSE
211 FALSE
212 FALSE
213 FALSE
214 FALSE
215 FALSE
216 FALSE
217 FALSE
218 FALSE
219 FALSE
220 FALSE
221 FALSE
222 FALSE
223 FALSE
224 FALSE
225 FALSE
226 FALSE
227 FALSE
228 FALSE
229 FALSE
230 FALSE
231 FALSE
232 FALSE
233 FALSE
234 FALSE
235 FALSE
236 FALSE
237 FALSE
238 FALSE
239 FALSE
240 FALSE
241 FALSE
242 FALSE
243 FALSE
244 FALSE
245 FALSE
246 FALSE
247 FALSE
248 FALSE
249 FALSE
250 FALSE
251 FALSE
252 FALSE
253 FALSE
254 FALSE
255 FALSE
256 FALSE
257 FALSE
258 FALSE
259 FALSE
260 FALSE
261 FALSE
262 FALSE
263 FALSE
264 FALSE
265 FALSE
266 FALSE
267 FALSE
268 FALSE
269 FALSE
270 FALSE
271 FALSE
272 FALSE
273 FALSE
 274 FALSE
275 FALSE
276 FALSE
277 FALSE
278 FALSE
279 FALSE
280 FALSE
281 FALSE
282 FALSE
283 FALSE
284 FALSE
285 FALSE
286 FALSE
287 FALSE
288 FALSE
289 FALSE
290 FALSE
291 FALSE
292 FALSE
293 FALSE
294 FALSE
295 FALSE
296 FALSE
297 FALSE
298 FALSE
299 FALSE
300 FALSE

Cat. :DPT adalah Hasil dari Pemutahiran DPS

Dan Ditambah Data Pemilih Baru
 Keterangan Disabilitas: Kriteria
1 : Tuna Daksa Uraian L P
2 : Tuna Netra 1 2 3
3 : Tuna Rungu/Wicara Yang Menggunakan Hak Pilih 0 0
4 : Tuna Grahita Yang Belum Menggunakan Hak Pilih 152 148
5 : Disabilitas lainnya Pemilih Disabilitas Menggunakan Hak Pilih 0 0

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETANGGA

MATAN SUELA KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2023

1. Ketua : Asmawi, S.Sos

2. Sekretaris : Lalu Suriadi
3. Anggota : Baiq Sri Dewi Nurfiani, S.Pd
4. Anggota : Samsul Mujahidin, S.Pd.I
5. Anggota : Afifuddin, S.Pd
6. Anggota : Deni Ilham Tayib, S.Pd.I
7. Anggota : Noverian Dani, S.Pd
8. Anggota : Uhiruddin, S.Pd
9. Anggota : Sulhiah, A.Md

Menyetujui :
Calon Kepala Desa Ketangga

Calon No.1 Calon No.2

BAIQ REHAN RIYANTO, S.Pd
A DESA KETANGGA
OMBOK TIMUR TAHUN 2023
ngga Kec. Suela Kode Pos 83657
mail : pilkadesketangga@gmail.com

TAP (DPT)
GA KECAMATAN SUELA
UR TAHUN 2023

Yang
Alamat Tempat STATUS PERKAWINAN JENIS KELAMIN Disandan
Tinggal RT/RW S P B L P g Ket.
7 8 9 10 11 12 13 14 15
L 1 LUAR DAERAH
P 0
P 0
L 1
P 2
B L 6
P 0
P 0
L 0
B P 0
P 0
L 0
P 0 LUAR NEGERI
L 0
P 0
L 0
L 0
 L 0 LUAR DAERAH
L 0
P 0
L 0
B L 0
L 0 LUAR DAERAH
B L 0 LUAR NEGERI
L 0 LUAR NEGERI
L 0 LUAR NEGERI
L 0
L 0
P 0
L 0 LUAR NEGERI
P 0
L 0
L 0
L 0
P 0
P 0 LUAR DAERAH
P 0
L 0 LUAR DAERAH
L 0
L 0
P 0
L 0
P 0
L 0
L 0 LUAR NEGERI
L 0
P 0
B L 0
L 0
 P 0
P 0
L 0
P 0
P 0
P 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
L 0 LUAR NEGERI
P 0
B L 0 LUAR NEGERI
L 0
P 0
L 0
P 0
P 1
P 0
P 0
P 0
B L 0 LUAR NEGERI
L 0 LUAR NEGERI
L 0
P 0
B L 0 LUAR NEGERI
P 0
 L 0
P 0
P 0
B L 0 LUAR NEGERI
B L 0 LUAR NEGERI
L 0
L 0 LUAR NEGERI
P 0
L 0 LUAR NEGERI
P 0
P 0 LUAR NEGERI
L 0
B L 0
L 0
L 0
P 0
L 0
P 0 LUAR DAERAH
L 0
P 0
P 0
L 0 LUAR DAERAH
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
P 0
B P 0
B L 0 LUAR DAERAH
L 0
L 0 LUAR DAERAH
 P 0
P 2
L 0
P 0
P 0
B L 0 LUAR DAERAH
P 0
L 0
B L 0 LUAR NEGERI
L 0
L 0
P 0
P 0
P 0
B L 0
B L 0
P 0
P 0
L 0 LUAR DAERAH
P 0
L 0
B P 0
B L 0 LUAR DAERAH
P 0
L 0 LUAR NEGERI
L 0
L 0
P 0
L 0
L 0
P 0
L 0
 L 0
B L 0 LUAR NEGERI
B L 0
P 0
P 0
P 0
P 0
L 0
P 0
P 0
P 0
P 0
P 0
P 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0 LUAR DAERAH
P 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
P 0
P 0
L 0
L 0
P 0
L 0
L 0 LUAR DAERAH
 P 0
P 0
L 0
B P 0
L 0
L 0
P 1
P 0
L 0
P 0
L 0
L 0
P 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
L 0
B L 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
B L 0 LUAR DAERAH
L 0
P 0
P 0
L 0
L 0
L 0 LUAR DAERAH
 P 0
P 0
L 0
L 0 LUAR NEGERI
L 0
P 0
B L 0 LUAR DAERAH
L 0
L 0
L 0
P 0
P 0
L 0
P 0
B L 0
P 0
L 0
P 0
L 0
L 0
P 0
P 0
B L 0
L 0
P 0
B L 0 LUAR NEGERI
L 0
B L 0
L 0
P 0
L 0
L 0
 P 0
P 0
P 0
L 0 LUAR NEGERI
P 0 LUAR NEGERI
P 0
P 0 LUAR NEGERI
P 0
L 0
L 0
P 0
P 0
L 0
P 0
P 0
P 0
P 0
L 0
L 0
P 0
L 0 LUAR DAERAH
P 0 LUAR DAERAH
L 0
P 0
L 0
L 0
B L 0 LUAR NEGERI
P 0
B L 0 LUAR NEGERI
L 0
P 0
P 0
 B L 0
P 0
B L 0
P 0
P 0
P 0
P 0 LUAR DAERAH
B P 0
P 0
P 0
P 0
L 0
L 0
P 0
P 0
P 0
L 0
P 0
P 0
L 0 LUAR DAERAH
L 0
L 0
L 0
P 0
L 0
P 0
L 0 LUAR NEGERI

JUMLAH PEMILIH LAKI-LAKI = 152 ORANG

JUMLAH PEMILIH PEREMPUAN = 148 ORANG
TOTAL JUMLAH PEMILIH LAKI DAN 300 ORANG
Kriteria
L+P % KET.
4 5 6
0 0.00%
300 100.00% #REF!
0 0.00%

Ketangga, 19 Januari 2023

(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)

Calon No.3
MISLAHUDDIN
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETANGGA
KECAMATAN SUELA KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAH
Sekretariat Jalan Pariwisata Suela Desa Ketangga Kec. Suela Kode Pos 836
Website : facebook.com/pilkadesketangga2023 E-mail : pilkadesketangga@gma

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA KETANGGA KECAMATAN SUELA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2023

TPS : 013 (TIGA BELAS)

LOKASI:
Ket. Jmlh surat Alamat
NO. Tempat/Tgl Tempat
No. KK No. NIK Sudah Nama Lengkap suara yang
Urut Lahir Tinggal
Memilih diterima
1 2 3 4 5 6 8
1 TRUE 5
2 TRUE 4
3 TRUE 3
4 FALSE 2
5 FALSE 2
6 FALSE
7 FALSE
8 FALSE
9 FALSE
10 FALSE
11 FALSE
12 FALSE
13 FALSE
14 FALSE
15 FALSE
16 FALSE
17 FALSE
 18 FALSE
19 FALSE

Cat. :DPTb adalah Hasil dari Pemutahiran DPS

Dan Ditambah Data Pemilih Baru Jenis DPTb L P L+P
Presiden 1 2 3
DPR-RI 1 2 3
Keterangan Disabilitas: DPD-RI 1 2 3
1 : Tuna Daksa DPRD-PROVINSI 1 1 2
2 : Tuna Netra DPRD-KABUPATEN 1 0 1
3 : Tuna Rungu/Wicara
4 : Tuna Grahita

Jenis DPTb Disabilitas L+P

5 : Disabilitas lainnya L P
Presiden 1 1 2
DPR-RI 1 1 2
DPD-RI 1 1 2
DPRD-PROVINSI 1 1 2
DPRD-KABUPATEN 1 0 1
 Calon No.2

Menyetujui :
Calon Kepala Desa Ketangga RIYANTO, S.Pd

Calon No.1

BAIQ REHAN
SA KETANGGA
OK TIMUR TAHUN 2023
c. Suela Kode Pos 83657
lkadesketangga@gmail.com

PT)
CAMATAN SUELA
HUN 2023

Yang
STATUS PERKAWINAN JENIS KELAMIN Disanda
RT/RW S P B L P ng Ket.
9 10 11 12 13 14 15 16
LUAR
L 1 DAERAH
P 5
P 0
L 1
P 2
6
0
0
0
0 Pastikan terisi kolom L dan P*)
0
0
LUAR
0 NEGERI
0
0
0
0
 LUAR
1 DAERAH
2

JUMLAH PEMILIH LAKI-LAKI = 2 ORANG

JUMLAH PEMILIH PEREMPUAN = 3 ORANG
TOTAL JUMLAH PEMILIH LAKI DAN 5 ORANG
 Calon No.3

MISLAHUDDIN
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETANGGA
KECAMATAN SUELA KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN
Sekretariat Jalan Pariwisata Suela Desa Ketangga Kec. Suela Kode Pos 83657
Website : facebook.com/pilkadesketangga2023 E-mail : pilkadesketangga@gmail.com

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA KETANGGA KECAMATAN SUELA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2023

TPS : 013 (TIGA BELAS)

LOKASI:

NO. Ket. Sudah

Urut No. KK No. NIK Memilih Nama Lengkap Tempat/Tgl Lahir
1 2 3 4 5 6
1 FALSE
2 FALSE
3 FALSE
4 FALSE
5 FALSE
6 FALSE
7 FALSE
8 FALSE
9 FALSE
10 FALSE
11 FALSE
12 FALSE
13 FALSE
14 FALSE
15 FALSE
16 FALSE
17 FALSE
 18 FALSE
19 FALSE

Cat. :DPTb adalah Hasil dari Pemutahiran DPS

Dan Ditambah Data Pemilih Baru

Keterangan Disabilitas: Kriteria

1 : Tuna Daksa Uraian L P
2 : Tuna Netra 1 2 3
3 : Tuna Rungu/Wicara Yang Menggunakan Hak Pilih 0 0
4 : Tuna Grahita Yang Belum Menggunakan Hak Pilih 10 9

5 : Disabilitas lainnya Pemilih Disabilitas Menggunakan Hak Pilih 0 0

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETANGGA

MATAN SUELA KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2023

1. Ketua : Asmawi, S.Sos

2. Sekretaris : Lalu Suriadi
3. Anggota : Baiq Sri Dewi Nurfiani, S.Pd
4. Anggota : Samsul Mujahidin, S.Pd.I
5. Anggota : Afifuddin, S.Pd
6. Anggota : Deni Ilham Tayib, S.Pd.I
7. Anggota : Noverian Dani, S.Pd
 8. Anggota : Uhiruddin, S.Pd
9. Anggota : Sulhiah, A.Md

Menyetujui :
Calon Kepala Desa Ketangga

Calon No.1 Calon No.2

BAIQ REHAN RIYANTO, S.Pd

A DESA KETANGGA
OMBOK TIMUR TAHUN 2023
ngga Kec. Suela Kode Pos 83657
mail : pilkadesketangga@gmail.com

TAP (DPT)
GA KECAMATAN SUELA
UR TAHUN 2023

Yang
Alamat Tempat STATUS PERKAWINAN JENIS KELAMIN Disandan
Tinggal RT/RW S P B L P g Ket.
7 8 9 10 11 12 13 14 15
L 1 LUAR DAERAH
P 0
P 0
L 1
P 2
B L 6
P 0
P 0
L 0
B P 0 Pastikan terisi kolom L dan P*)
P 0
L 0
P 0 LUAR NEGERI
L 0
P 0
L 0
L 0
 L 0 LUAR DAERAH
L 0

JUMLAH PEMILIH LAKI-LAKI = 10 ORANG

JUMLAH PEMILIH PEREMPUAN = 9 ORANG
TOTAL JUMLAH PEMILIH LAKI DAN 19 ORANG

Kriteria
L+P % KET.
4 5 6
0 0.00%
19 100.00% #REF!

0 0.00%

Ketangga, 19 Januari 2023

(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)

Calon No.3

MISLAHUDDIN