BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN S

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM

PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024

Pada hari ini ......RABU..... tanggal …EMPAT BELAS.... bulan .....FEBRUARI..... tahun………DUA RIBU DUA PULUH EMPAT………
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemi
Republik Indonesia, yang dihadiri oleh Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa / Pengawas TPS, bertempat di:

Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : BANTARSARI

Kabupaten/ Kota : CILACAP Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Nomor TPS : …01…( SATU )

Pemungutan dan Penghitungan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dengan kegiatan membuka Rapat Pemungutan Suara, mem
isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan pemungutan dan penghitunga
surat suara yang akan digunakan oleh Pemilih, dimulai pada pukul ..... : ..... s.d. .....:..... waktusetempat.
Selanjutnya Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul .....: ..... S.d. .....: …… waktu setempat di hari yang sama / setelahnya *
pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN
(1)

A. DATA PEMILIH

Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

( Terdapat dalam Model A-Kabko Daftar Pemilih )

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK)

4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3)

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
(1)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT

2. Jumlah surat suara yang digunakan

3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih (karena rusak atau keliru coblos)

4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

III. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN
(1)

Jumlah seluruh pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTA

1. 2. 3. 4. 5.
NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKI

1. Anies Baswedan 2. Prabowo Subianto

Muhaimin Iskandar Gibran Rakabuming Raka

………………………………. ………………………………..

Provinsi : JAWA TENGAH

 Kabupaten/ Kota : CILACAP

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

NOMOR DAN NAMA PASANGAN RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH

CALON
1 2 3 4 5 6
5 5 5 5 5 5
0%

NOL

5 5 5 5 5 5
0%
5 5 5 5 5 5
5

NOL

5 5 5 5 5 5
0%
5 1

NOL
 NOL

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTA

1. 2. 3. 4. 5.
NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKI
1. Anies Baswedan 2. Prabowo Subianto
Muhaimin Iskandar Gibran Rakabuming Raka

………………………………. ………………………………..

Provinsi : JAWA TENGAH

Kabupaten/ Kota : CILACAP

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH #NAME

RINCIAN PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH

1 2 3 4 5 6
JUMLAH SUARA 1
B.
TIDAK SAH
 C.
JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK
SAH (V.A + V.B) #NAME

DITETAPKAN DI : KETANGGA TANGGAL :

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTA

1. 2. 3. 4. 5.
NAMA DAN TANDATANGAN SAKSI PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKI

1. Anies Baswedan 2. Prabowo Subianto

Muhaimin Iskandar Gibran Rakabuming Raka

………………………………. ………………………………..
 PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
ALAM PEMILIHAN UMUM
IL PRESIDEN

UA RIBU DUA PULUH EMPAT……………….

Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden
as TPS, bertempat di:

n : BANTARSARI
/ Desa *) : BANTARSARI
S : …01…( SATU )

ka Rapat Pemungutan Suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh

an pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangani
ktusetempat.
di hari yang sama / setelahnya *). Adapun data pemilih dan

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(2) (3) (4)

129 117 246

127 117 244

2 2 4 ←Isi manual jika tidak punya DPT *)

2 1 3
131 120 251
 JUMLAH
(2)

255 ←Isi yang ini*)

251
1 ←Isi yang ini*)

angan 3

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(2) (3) (4)

4 6 10

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

5. 6. 7.
AN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

3. Ganjar Pranowo
buming Raka Mahfud Md

……………….. ……………………………….

Kecamatan : BANTARSARI
 Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Nomor TPS : …01…( SATU )

AN PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH

TIAP JUMLAH SUARA SAH
7 8 9 10 11 12 BARIS
5 5 5 5 5 4 59 0 0 0
0 0 5 9
0 1 1 1
0 2 2 2
0 3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
OL 7 7 7
8 8 8
9 9 9

5 5 5 5 5 5 60 0 0 0
5 5 5 5 5 5 60 1 2 5
5 1 1 1
0 2 2 2
0 3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
OL 7 7 7
8 8 8
9 9 9

5 5 5 5 5 5 60 0 0 0
6 0 6 6
0 1 1 1
0 2 2 2
0 3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
OL 7 7 7
8 8 8
OL
9 9 9

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

5. 6. 7.
AN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
3. Ganjar Pranowo
buming Raka Mahfud Md

……………….. ……………………………….

Kecamatan : BANTARSARI
Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Nomor TPS : …01…( SATU )

#NAME? 250

PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH JUMLAH

TIAP JUMLAH SUARA TIDAK SAH
7 8 9 10 11 12 BARIS
1
0 1
0
0 #NAME?
0
 #NAME? 251

15 BULAN : 02 TAHUN : 2024

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

5. 6. 7.
AN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

3. Ganjar Pranowo
buming Raka Mahfud Md

……………….. ……………………………….
punya DPT *)
 Input hasil disini
←Isi yang ini*)
0

1 a
2 b
3 c
4 d
5 e

Input hasil disini

←Isi yang ini*)
0

Input hasil disini

←Isi yang ini*)
0
1
 BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN S
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024

Pada hari ini ......RABU..... tanggal …EMPAT BELAS.... bulan .....FEBRUARI..... tahun………DUA RIBU DUA PULUH EMPAT………
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemi
Republik Indonesia, yang dihadiri oleh Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa / Pengawas TPS, bertempat di:

Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : BANTARSARI

Kabupaten/ Kota : CILACAP Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Daerah pemilihan : JAWA TENGAH 8 Nomor TPS : …01…(…DUA PU

Pemungutan dan Penghitungan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dengan kegiatan membuka Rapat Pemungutan Suara, mem
isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan pemungutan dan penghitunga
surat suara yang akan digunakan oleh Pemilih, dimulai pada pukul ..... : ..... s.d. .....:..... waktusetempat.
Selanjutnya Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul .....: ..... S.d. .....: …… waktu setempat di hari yang sama / setelahnya *
pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN
(1)

A. DATA PEMILIH

Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

( Terdapat dalam Model A-Kabko Daftar Pemilih )

B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

2. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

3. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK)

4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3)

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
(1)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT

2. Jumlah surat suara yang digunakan

3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih (karena rusak atau keliru coblos)

4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

III. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN
(1)

Jumlah seluruh pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTA

1. 2. 3. 4. 5.

Provinsi : JAWA TENGAH

Kabupaten/ Kota : CILACAP
Daerah pemilihan : JATENG 8

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON
 NOMOR DAN NAMA PARTAI POLITIK TERBILANG PEROLEHAN SUARA

1. PKB NOL
1 SITI MUKAROMAH NOL
2 MF NURHUDA YUSRO NOL
3 JAMUN EFENDI NOL
4 MAULANA AHMAD HASAN NOL
5 IWAN NURDIN NOL
6 ISLAH JAUHAROH NOL
7 ALI MASKUR MASDUQI NOL
8 MACHMUD YUNUS NOL
2. GERINDRA NOL
1 Novita Wijayanti NOL
2 Mohamad Sunan Arief NOL
3 Falita Chandradewi Widjatmoko NOL
4 Abdulloh Faqih NOL
5 Fera Arsianti NOL
6 Netty Herawaty NOL
7 Sheila Ayu Sayyidah NOL
8 Lia Itok Garbianto NOL
3. PDI-P NOL
1 Adisatrya Suryo Sulisto NOL
2 Kaisar Kiasa Kasih Said Putra NOL
3 Dini Nu'aziza NOL
4 Achmad Husein NOL
5 Sunarna NOL
6 Emylia Dewi NOL
7 Achamd Syahid NOL
8 Djasarmen Purba NOL
4. GOLKAR NOL
1 Dito Ganinduto NOL
2 Teti Rohatiningsih NOL
3 Dedi Mulyono NOL
4 Rotelena Napitupulu NOL
5 Adi Wicaksono NOL
6 Endang Anjarsari NOL
7 Herlinawati NOL
8 Angga Arfian NOL
5. NASDEM NOL
1 Sugeng Suparwoto NOL
2 Khabib Mahfud NOL
3 Iin Yuti Malinda NOL
4 Sani Aryanto NOL
5 Dewi Ratih Puspitasari NOL
6 Doni Priyanto NOL
7 Rohayati NOL
8 Yahya Arif Iman Sumadi NOL
6. PARTAI BURUH NOL
1 Asnawi Rachmat NOL
2 Suyudi NOL
3 Astri Panduwinata NOL
4 Sokeh NOL
5 Purjian Karismandely NOL
6 Sariatun Azizah NOL
7 Nurul Aulia Dewi NOL
8 Yusrizal NOL
7. GELORA NOL
1 Arif Awaludin NOL
2 Selamat Widodo NOL
3 Dwi Puji Astuti NOL
4 Rima Melanie Puspitasari NOL
5 Sapto Hargo Sunyo Priyo NOL
Utomo
6 Firman Adi Wicaksono NOL
8. PKS NOL
1 Yanuar Arif Wibowo NOL
2 Drajat Budiyakso NOL
3 Fajar Riris Widayati NOL
4 Jasiman NOL
5 Eko Purwanto NOL
6 Miya Nur Purbandari NOL
7 Siti Atmiatun NOL
8 Tossy Aryanto NOL
9. PKN NOL
1 Endar Susanto NOL
2 Feny Grisma Bekuliu NOL
3 Syamsul Hidayat NOL
4 Elvis Rialdy Nara Hida NOL
5 Venlief Leonard Manafe NOL
6 Vega Meryanti Tasi NOL
7 Makson Saputra Pai Tiba NOL
10. HANURA NOL
1 Irfan Firnanda NOL
2 Ruth M Tyas NOL
3 Bahrul Ulum NOL
11. GARUDA NOL
1 Munji NOL
2 Nela Nihayatul Amaliah NOL
3 Riga Wahyudi NOL
4 Didin Joharudin NOL
5 Nur Apriyanti NOL
6 Reno Danu Tirto NOL
 7 Rafli Fadillah Malik NOL
8 Rika Rachim Febriani NOL
12. PAN NOL
1 Mochamad Sonhaji Imron NOL
2 Muhammad Hanafi NOL
3 Dwi Astri Prasetyarini NOL
4 Mustolih NOL
5 Akhmad Saiful Hadi NOL
6 Sheila Afifah Zaidan NOL
7 NT Setyanto NOL
8 Bayu Wahyudiono NOL
13. PBB NOL
1 Mamun NOL
2 Meisastri Enosaka NOL
3 Halifatussani NOL
4 Sugiantoro NOL
14. DEMOKRAT NOL
1 Wastam NOL
2 Muhammad Zulfiqar NOL
3 Yulianti Supriyatiningsih NOL
4 Rahman Toha Budiarto NOL
5 Okto Wiryawan Subagyo NOL
6 Nur Rainy Mahardiani NOL
7 Zacky Abidin NOL
8 Rezafi Akbar NOL
15. PSI NOL
1 Yohanes Widayat NOL
2 Timbul Andi Wibowo NOL
3 Dwi Nurhalima NOL
4 Kin Yati NOL
5 Eko Hari Sutopo NOL
6 Dudi Duta Akbar NOL
7 Suki Meyastuti NOL
8 Septian Dwi Saputro NOL
16. PERINDO NOL
1 Mayjen TNI (Purn) Wuryanto NOL
2 Muhajir NOL
3 Eni Kundiarti NOL
4 Bambang John NOL
5 Ajeng Rahayu NOL
6 Immanuel Partogi Matondang NOL
7 Verianty Azhary Rahmaanallah NOL
8 KRT Yakut Aghib Ganta Nuraidin NOL
17. PPP NOL
1 Achmad Mustaqim NOL
2 Ngatoilah NOL
 3 Endang Sutarsih NOL
4 Wasito NOL
5 Novebri K Sasongko NOL
6 Muhimah NOL
7 Aris Purwanto NOL
8 Miftahusurur NOL
24. PARTAI UMMAT NOL
1 Maskur Ahmad NOL
2 Marwati NOL
3 Tanti Purwati NOL
4 Raden Wawan Adinarmihardja NOL
5 Ratnasari NOL
6 Anik Suharyati NOL
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
NOL
DAN CALON

Provinsi : JAWA TENGAH

Kabupaten/ Kota : CILACAP
Daerah pemilihan : JATENG 8

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH NOL

RINCIAN PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH

1 2 3 4 5 6
JUMLAH SUARA 5 5 5 5 5 5
B.
TIDAK SAH 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 1
 C.
JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK
SAH (V.A + V.B) DUA RATUS LIMA

DITETAPKAN DI : KETANGGA TANGGAL :

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTA

1. 2. 3. 4. 5.
 MODEL
PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA C.HASIL -DPR
ALAM PEMILIHAN UMUM
WAKILAN RAKYAT

UA RIBU DUA PULUH EMPAT……………….

Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden
as TPS, bertempat di:

n : BANTARSARI
/ Desa *) : BANTARSARI
S : …01…(…DUA PULUH…)

ka Rapat Pemungutan Suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh

an pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangani
ktusetempat.
di hari yang sama / setelahnya *). Adapun data pemilih dan

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(2) (3) (4)

129 117 246

127 117 244

2 2 4
2 1 3
131 120 251
 JUMLAH
(2)

←Isi yang ini*)

251
←Isi yang ini*)

angan -251

LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(2) (3) (4)

4 6 10

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

5. 6. 7.

MODEL
C.HASIL -DPR
Kecamatan : BANTARSARI
Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Nomor TPS : …01…(…DUA PULUH…)
G PEROLEHAN SUARA JUMLAH SUARA SAH

NOL 0
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
isi hasil disini*)
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
 NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL
NOL

NOL 0

MODEL
C.HASIL -DPR
Kecamatan : BANTARSARI
Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Nomor TPS : …01…(…DUA PULUH…)

NOL 0

PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH JUMLAH

TIAP JUMLAH SUARA TIDAK SAH
7 8 9 10 11 12 BARIS
5 5 5 5 5 5 60
5 5 5 5 5 5 60 251
5 5 5 5 5 5 60
60
DUA RATUS LIMA
5 5 5 5 5 5
PULUH SATU
11
DUA RATUS LIMA PULUH SATU 251

15 BULAN : 02 TAHUN : 2024

PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

5. 6. 7.
555555555555555555555555555555555555555555555555551
1 A
2 B
3 C
4 D
5 E
 BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024

Pada hari ini ......RABU..... tanggal …EMPAT BELAS.... bulan .....FEBRUARI..... tahun………DUA RIBU DUA PULUH EMPAT……………….
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden
Republik Indonesia, yang dihadiri oleh Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa / Pengawas TPS, bertempat di:

Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : BANTARSARI

Kabupaten/ Kota : CILACAP Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Daerah pemilihan : JAWA TENGAH Nomor TPS : …01…(…DUA PULUH…)

Pemungutan dan Penghitungan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dengan kegiatan membuka Rapat Pemungutan Suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan se
isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangan
surat suara yang akan digunakan oleh Pemilih, dimulai pada pukul ..... : ..... s.d. .....:..... waktusetempat.
Selanjutnya Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul .....: ..... S.d. .....: …… waktu setempat di hari yang sama / setelahnya *). Adapun data pemilih dan
pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P)

(1) (2) (3)

A. DATA PEMILIH
 Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
( Terdapat dalam Model A-Kabko Daftar Pemilih ) 129 117
B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) 127 117
2. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) 2 2
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) 2 1
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 131 120

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
(1)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT

2. Jumlah surat suara yang digunakan

3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih (karena rusak atau keliru coblos)

4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

III. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P)

 (1) (2) (3)

Jumlah seluruh pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 4 5

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : BANTARSARI

Kabupaten/ Kota : CILACAP Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Daerah pemilihan : JAWA TENGAH Nomor TPS : …01…(…SEMBILAN BELAS…)

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

 NOMOR DAN NAMA CALON TERBILANG PEROLEHAN SUARA

1. Dr.H.ABDUL KHOLIK,S.H,Msi NOL

2. AGUS MUJAYANTO NOL

3. AHMAD BALIGH MU'AIDI,S.Pd.I NOL

4. Ir.H.BAMBANG SUTRISNO,M.M NOL

5. CASYTHA A.KATHMANDU,S.E NOL

6. DENTY EKA WIDI PRATIWI,S.E,M.H NOL

7. Ir.JOKO DALMADYO NOL

8. KODIRIN,S.H,M.M NOL

9. LAMAATUS SHOBAH DIMYATI ROIS NOL

10. Dr.H.MUHDI,S.H,M.Hum NOL

11. TAJ YASIN NOL

NOL

NOL

JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK

NOL
DAN CALON

Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : BANTARSARI

 Kabupaten/ Kota : CILACAP Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Daerah pemilihan : JAWA TENGAH Nomor TPS : …01…(…SEMBILAN BELAS…)

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH NOL

RINCIAN PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH SUARA 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
B.
TIDAK SAH 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 1

C.
JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK
SAH (V.A + V.B) DUA RATUS LIMA PULUH SATU

DITETAPKAN DI : LOMBOK TIMUR TANGGAL :15 BULAN : 02

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
 MODEL
C.HASIL -DPD

Presiden dan Wakil Presiden

suara dan mengeluarkan seluruh

meriksa dan menandatangani

ata pemilih dan

PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(3) (4)
 117 246

117 244
2 4
1 3
120 251

JUMLAH
(2)

←Isi yang ini*)

251
←Isi yang ini*)

-251

PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

 (3) (4)

5 9

7.

MODEL
C.HASIL -DPD

(…SEMBILAN BELAS…)
JUMLAH SUARA SAH

isi hasil disini*)

MODEL
C.HASIL -DPD
(…SEMBILAN BELAS…)

JUMLAH
TIAP JUMLAH SUARA TIDAK SAH
11 12 BARIS
5 5 60
5 5 60 251 555555555555555555555555555555555555555555555555551
5 5 60
60
DUA RATUS LIMA
5 5
PULUH SATU
11

H SATU 251
1 A
2 B
TAHUN : 2024 3 C
4 D
5 E
7.
 BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI NTB
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024

Pada hari ini ......RABU..... tanggal …EMPAT BELAS.... bulan .....FEBRUARI..... tahun………DUA RIBU DUA PULUH EMPAT……………….
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden
Republik Indonesia, yang dihadiri oleh Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa / Pengawas TPS, bertempat di:

Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : BANTARSARI

Kabupaten/ Kota : CILACAP Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Daerah pemilihan : JAWA TENGAH 11 Nomor TPS : …01…(…DUA PULUH…)

Pemungutan dan Penghitungan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dengan kegiatan membuka Rapat Pemungutan Suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan se
isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangan
surat suara yang akan digunakan oleh Pemilih, dimulai pada pukul ..... : ..... s.d. .....:..... waktusetempat.
Selanjutnya Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul .....: ..... S.d. .....: …… waktu setempat di hari yang sama / setelahnya *). Adapun data pemilih dan
pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P)

(1) (2) (3)

A. DATA PEMILIH

Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

( Terdapat dalam Model A-Kabko Daftar Pemilih ) 129 117
B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) 127 117
2. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) 2 2
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) 2 1
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 131 120

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
(1)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT

2. Jumlah surat suara yang digunakan

3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih (karena rusak atau keliru coblos)

4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

III. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P)

(1) (2) (3)
 Jumlah seluruh pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 4 5

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : BANTARSARI

Kabupaten/ Kota : CILACAP Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Daerah pemilihan : JAWA TENGAH 11 Nomor TPS : …01…(…DUA PULUH…)

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR DAN NAMA PARTAI POLITIK TERBILANG PEROLEHAN SUARA

1. PKB NOL
1 H. SARIF ABDILLAH, S.Pd.I. NOL
2 ANWAR ARIF WIBOWO NOL
3 Hj. SITI ROSIDAH, S.Ag. NOL
 4 ZAINUL ARIFIN NOL
5 TUN PAS KORINA, S.H. NOL
6 MOH. KURNIAWAN NOL
7 SUPARYO NOL
8 HUSNI TAMIMUDIN NOL
9 HAFNIATU RACHMA NOL
10 HASAN FASANI NOL
11 MOZA NADYA BERLIANA NOL
12 KUSNANTO NOL
2. GERINDRA NOL
1 DAVID ISHAQ ARYADI, S.E., M.M.
2 SHINTA LAILA, S.H., M.H.
3 H. SRI WIYONO, S.Pd., M.Pd.
4 HENDRO PRABOWO
5 BOWO ADI PRIYANTO
6 SUTARSIH
7 H. CUCU SUJANA
8 INTAN SAESARIA
9 CAHYA KURNIA ANTARI, S.Sos.
10 YOHANES RIYADI DANTO
11 HELMI IMTICHANAH, S.E.
12 TRI IMAM SUTRISNO
3. PDI-P NOL
1 BAMBANG HARIYANTO
2 JULI KRISDIANTO, S.E.
3 MAILY TRI HAPSARI
4 ASFIRLA HARISANTO, S.E.
5 SARNO
6 DIANA KUSUMAWATI, S.E.
7 SAIFUL MAHDI SAMIRUN
8 SLAMET, S.E
9 AGUS PUJI LESTARI, S.Pd
10 JULUNG GANDHIK EDIASMORO
11 ASRIFAH NURSIYAM, S.T
 12 SYAIFUL FAHMI, S.E
4. GOLKAR NOL
1 SIDI, S.S., M.Si.
2 TIETHA ERNAWATI SUWARTO, S.P., MBA.
3 ENDAH CAHYA IMMAWATI, M.Si
4 MUJIONO, S.Pd., M.M
5 DESERI WIJAYA TAMBUNAN, S.H.
6 VITA NURAFNI, S.Pt
7 DIMAS RYAN SAPUTRA
8 YULIANA, S.IP
9 OKKY BERRY EKA SAPUTRA
10 AYU MULYANINGRUM
11 SAIFUL
12 BAMBANG EKO SURATMOKO, S.H.
5. NASDEM NOL
1 VICKY SHU
2 DIANA MARZELA
3 Dr. EKO SEMBODO, S.E., M.M., M.Ak.
4 SABAR SANTOSO
5 EDRIS SANTOSO
6 UMI MAFTUHAH
7 ZAQKI AULIA
8 YANUAR ANABA WAHYUESA
9 PITRIA INDRIYANI
10 MUCHAMAD CHOLIC
11 NUR ALIMAH
12 AGENG KIWI
6. PARTAI BURUH NOL
1 R. INDRA SUSATYO HERLAMBANG NOL
2 SOLIKHAN NOL
3 RIDANESYA AULIA SUWARNO, S.P. NOL
4 EDUAR SUPRI HONO NOL
 5 DEWI YUNINGSIH NOL
6 TEGUH PURWANTO NOL
7 BUDI HARTONO NOL
7. GELORA NOL
1 IRFAN RIZA KURNIANTO, S.IP., M.S NOL
2 MUFARRIHAN, Lc NOL
3 VINI FATMAWATI CAHAYA NOL
4 ELANG WIRANING PRANG NOL
5 ACHMAD ARIA WIRAHARJA NOL
6 APRILIA RACHMIATI NOL
7 ALFARETHA HELGA NATHANIA NOL
8. PKS NOL
1 SETYA ARINUGROHO NOL
2 Dra. ARUM NURAINI NOL
3 ARIS DERMAWAN NOL
4 SYARIFAH MULYANA, S.Pd. NOL
5 DWI SUNARNO, S.Pd NOL
6 BHAYU SUBRATA NOL
7 WARDAH NOL
8 WAHID MUTASHIM BILLAH NOL
9 MIZANUL HAQ NOL
10 YENI WINARSIH NOL
11 SIGIT YULIANTO, S.E. NOL
12 SUDOMO NOL
9. PKN NOL
1 LISA NUGRAHAENI DY, A.Md. NOL
2 SRI HARTATI, S.E., M.Si., Akt. NOL
3 Apt. AWAL AJI WICAKSANA, S.Far NOL
10. HANURA NOL
1 KOSONG NOL
11. GARUDA NOL
1 RUDI HENDRATNO NOL
 2 EEN ERNAWATI NOL
12. PAN NOL
1 ZUBAIDA WIDHIANA NOL
2 AHMAD ZAENAL ABIDIN NOL
3 ABIDILLAH EFFENDI, S.H., M.H NOL
4 H. RASMAN, S.Sos NOL
5 NUNUK SRIMURNI, S.H., S.Pd. NOL
6 FANY ARDIANTO NOL
7 ZAENI SUDIRATMOKO, S.H NOL
8 NURYATI NOL
9 ILHAM NASAI, S.Sos NOL
10 DARISEM NOL
11 MUHAMMAD PRASETYO ARGOSENO, NOL
12 BINTANG ROMADHON NOL
13. PBB NOL
1 KOSONG
14. DEMOKRAT NOL
1 AMELIA RIZQI PRIYANTIAZ, S.ST., M. NOL
2 KUKUH BIROWO, S.H., M.H NOL
3 SUTARNO YESSI BENCIS NOL
4 H. SUTEDJO SACHLAN, S.Pd. NOL
5 PUJIONO, S.H.I. NOL
6 YUYUN SETIYO NINGSIH NOL
7 RUDIANTO NOL
8 SULISTYAWAN FEBRI PRADANA NOL
9 ERIKA WIDIYA UTAMI NOL
10 RISQIATI NOL
11 KUKUH PAMBUDI NOL
12 Dr. AGUS WIJAYANTO, S.H., M.Kn. NOL
15. PSI NOL
1 R JULIUS BAMBANG RIJANTO S NOL
16. PERINDO NOL
1 Drs. H. IMAM DURORI, M.Ag. NOL
2 TAUFIK ANWAR HASIBUAN, S.H. NOL
3 TETI KURAESIN ALAWIYAH, S.E. NOL
 4 RUDY DARWIN RUMAPEA, S.T., M.T. NOL
5 LARAS DIASTIKA PUTRI, S.H., M.H. NOL
6 Drs. BUDI SANTOSO, M.M.Pd. NOL
7 YOSSEP ARISBIANTO, S.Kep., Ners., NOL
8 AHMEDIAR KARNARAJASA NOL
9 DWI WAHYU MURNIATI, S.M NOL
10 SRI WAHYUNINGSIH YULIANTI NOL
11 ACHMAD MACHALI, S.Ag., M.M.Pd. NOL
12 ARIS MUNADI, S.H. NOL
17. PPP NOL
1 INNA HADIANALA, S.E. NOL
2 JOKO HIJRAH YULARTO NOL
3 HERIYANTO NOL
4 ARDILA NUR FITRIAH NOL
5 MUHAMMAD WALIYUDIN, S.H. NOL
6 JARYATI NOL
7 SAMSUL MAARIF NOL
8 SUHARYONO NOL
9 SITI ROHMAH NOL
10 ISTNA RAHMANIA AHMAD NOL
11 HASTO CAHYONO NOL
12 IIN IDIA AFIATUN NOL
24. PARTAI UMMAT NOL
1 H. ARIEF ROMDLON, S.H., M.H. NOL
2 SEKAR ARUM LUPITA SARI, S.H., M NOL
3 NUR INDAH LARASATI NOL
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK
NOL
DAN CALON
 Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : BANTARSARI
Kabupaten/ Kota : CILACAP Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Daerah pemilihan : JAWA TENGAH 11 Nomor TPS : …01…(…DUA PULUH…)

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH NOL

RINCIAN PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH SUARA 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
B.
TIDAK SAH 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 1

C.
JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK
SAH (V.A + V.B) DUA RATUS LIMA PULUH SATU

DITETAPKAN DI : KETANGGA TANGGAL :15 BULAN : 02

 NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
 MODEL
C.HASIL -DPRD-
PROV

Presiden dan Wakil Presiden

suara dan mengeluarkan seluruh

meriksa dan menandatangani

ata pemilih dan

PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(3) (4)

117 246
 117 244
2 4
1 3
120 251

JUMLAH
(2)

←Isi yang ini*)

251
←Isi yang ini*)

-251

PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(3) (4)
 5 9

7.

MODEL
C.HASIL -DPRD-
PROV

(…DUA PULUH…)

JUMLAH SUARA SAH

isi hasil disini*)
0

MODEL
C.HASIL -DPRD-
PROV
 MODEL
C.HASIL -DPRD-
PROV

(…DUA PULUH…)

JUMLAH
TIAP JUMLAH SUARA TIDAK SAH
11 12 BARIS
5 5 60
5 5 60 251 555555555555555555555555555555555555555555555555551
5 5 60
60
DUA RATUS LIMA
5 5
PULUH SATU
11

H SATU 251
1 A
2 B
TAHUN : 2024 3 C
4 D
 5 E

7.
 BERITA ACARA, SERTIFIKAT DAN CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2024

Pada hari ini ......RABU..... tanggal …EMPAT BELAS.... bulan .....FEBRUARI..... tahun………DUA RIBU DUA PULUH EMPAT……………….
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden
Republik Indonesia, yang dihadiri oleh Saksi dan/atau Panwaslu Kelurahan/Desa / Pengawas TPS, bertempat di:

Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : BANTARSARI

Kabupaten/ Kota : CILACAP Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Daerah pemilihan : CILACAP 2 Nomor TPS : …01…(…DUA PULUH…)

Pemungutan dan Penghitungan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dengan kegiatan membuka Rapat Pemungutan Suara, membuka kotak suara dan mengeluarkan se
isi kotak suara, mengidentifikasi dan menghitung jenis serta jumlah dokumen dan peralatan pemungutan dan penghitungan suara, memeriksa dan menandatangan
surat suara yang akan digunakan oleh Pemilih, dimulai pada pukul ..... : ..... s.d. .....:..... waktusetempat.
Selanjutnya Rapat Penghitungan Suara dimulai pukul .....: ..... S.d. .....: …… waktu setempat di hari yang sama / setelahnya *). Adapun data pemilih dan
pengguna hak pilih, penggunaan surat suara, dan hasil penghitungan suara terinci sebagai berikut:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P)

(1) (2) (3)

A. DATA PEMILIH

Jumlah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)

( Terdapat dalam Model A-Kabko Daftar Pemilih ) 129 117
B. PENGGUNA HAK PILIH

1. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) 127 117
2. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) 2 2
3. Jumlah pengguna hak pilih dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) 2 1
4. Jumlah Pengguna Hak Pilih (B.1 + B.2 + B.3) 131 120

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN
(1)

1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan 2% dari DPT

2. Jumlah surat suara yang digunakan

3. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih (karena rusak atau keliru coblos)

4. Jumlah surat suara yang tidak digunakan/tidak terpakai, termasuk sisa surat suara cadangan

III. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P)

(1) (2) (3)
 Jumlah seluruh pemilih disabilitas yang menggunakan hak pilih 4 6

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : BANTARSARI

Kabupaten/ Kota : CILACAP Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Daerah pemilihan : CILACAP 2 Nomor TPS : …01…(…DUA PULUH…)

IV. DATA RINCIAN PEROLEHAN SUARA PARTAI POLITIK DAN SUARA CALON

NOMOR DAN NAMA PARTAI POLITIK TERBILANG PEROLEHAN SUARA

1. PKB TIGA
1 1. H.AHMAD DUA
2 2. H.A.MUSLIKHIN,S.H., M.Si SATU
3 3. SITIROSIDAH NOL
4 4. DJOHANPITOKO ROSSIYAD NOL
 5 5. MA'RIFATUNNGAISAH HASAN NOL
6 6. WATIMAN NOL
7 7. AMIYATI NOL
8 8. SUDIATMAN NOL
9 9. ABDULHAKIM,S.Pd.I. NOL
2. GERINDRA NOL
1 MARYO NOL
2 SUHERI NOL
3 RATNASULISTIOWATI, S.Sos NOL
4 BAMBANGWAHYU PURNOMO,S.E NOL
5 MARGONO SUTRIYATNO,S.E. NOL
6 YUYUNROISATUL FIQHI NOL
7 IQBALTAUFIK NGAINULYAQIN NOL
8 SHOFARIRIZQIALIFAH NOL
9 MUHAMMADRIDWAN, S.E. NOL
3. PDI-P NOL
1 NIKEYUNITA NOL
2 ARIFJUNAEDI,S.E., M.M NOL
3 PUJIYONO NOL
4 ACHMADMASRURI SUNDARYO,S. NOL
5 SURYADIDECVAN CANDRA NOL
6 NILACAHYANIFAIZAH, S.Pd. NOL
7 NOVINOWOPRAMOKO NOL
8 RIRISRETNOPERTIWI, A.Md. NOL
9 SUNHADI NOL
4. GOLKAR NOL
1 MITRAPATRIASMORO, S.E. NOL
2 SINGGIHRAFSANJANI NOL
3 SIDARWIYANTI
MOCHAMADREZA NOL
4 GANANGHERNAWAN, S.T NOL
5 SAMINOHADI PURNOMO NOL
6 RIZQICESARROAATI NOL
7 SUKOCO NOL
8 INTANSAGITA NOL
9 AGUSSUNARYO NOL
5. NASDEM NOL
1 SUKIRAN NOL
2 MASHURI NOL
3 MUJIATI,S.E.,S.K.M., M.M. NOL
4 THOYIBIN,S.Pd.,M.Pd. NOL
5 ANDIKRAHMANA,S.H., M.H. NOL
6 PUJILESTARI,S.Pd. NOL
7 DARYONO NOL
8 MADMAHMUDIN SUKIRMAN NOL
9 PARYANI NOL
6. PARTAI BURUH NOL
1 ATUTUJUNIWOKO NOL
2 RESESHERMAWAN, S.Kom NOL
3 RINAYUNIVINATASARI, S.Psi. NOL
4 SIGITSUTRISNO NOL
5 INDIYUNIKAHAPSARI NOL
6 WACHYURAHARJO NOL
7 AMINAH,S.E. NOL
7. GELORA NOL
1 KOSONG NOL
2 KOSONG NOL
3 KOSONG NOL
8. PKS NOL
1 H.SUGIYONO NOL
2 SITIROIFAH NOL
3 TURSIMAN NOL
4 AGUSRIYANTO,S.Pd.I. NOL
5 WAHYUWIDIYANTO, S.Pd NOL
6 MUANAH,S.E NOL
7 SUWARNO,S.Pd.I. NOL
8 IMAWANANASRIYADI, S.Pd.I NOL
9 YUNIENDANG FITRIYAN NOL
9. PKN NOL
1 KOSONG NOL
 2 KOSONG NOL
3 KOSONG NOL
10. HANURA NOL
1 BAMBANG PURWANTO,S.Pd NOL
11. GARUDA NOL
1 KOSONG NOL
12. PAN NOL
1 RAHMATHARSONO NOL
2 EKOHARSO ANDRIYANTO NOL
3 SITICHASANAH NOL
4 ROKHIDIN NOL
5 SALMAN NOL
6 MUSRIYAH NOL
7 TUGIANTO NOL
8 YULIARAHMAHDWI UTAM NOL
9 JAKASETIAWAN, S.Kom NOL
13. PBB NOL
1 KOSONG NOL
14. DEMOKRAT NOL
1 HARUNARROSYID, S.Sos.I.,M.Sos NOL
2 ADITYA NOL
3 UMIRIYATININGSIH NOL
4 PUJIYANTO NOL
5 ARIFWISNUWARDANA, S.H. NOL
6 SRIPRASASTIMUNIROH NOL
7 ANTONKURNIAWAN NOL
8 HASNAH NOL
9 TASIKUN NOL
15. PSI NOL
1 MARJIYO,S.Th. NOL
16. PERINDO NOL
1 MOCH.MAHMUDI,S.E. NOL
 2 MINANUR RAHMAN NOL
3 SUPRIHATIN NINGTIAS NOL
17. PPP NOL
1 ROMELAN,S.Sy. NOL
2 MEIANDRIYANI, S.I.Kom. NOL
3 BODOMUSLIMIN NOL
4 SINDI SEPTIANI NOL
5 MASRURI NOL

24. PARTAI UMMAT NOL

1 IRWANMUTAQIN NOL
2 Drs.BAMBANG TERRIYONO NOL
3 SRIYULIFITRIYANI NOL
JUMLAH SUARA SAH PARTAI POLITIK ENAM
DAN CALON

Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : BANTARSARI

Kabupaten/ Kota : CILACAP Kelurahan / Desa *) : BANTARSARI
Daerah pemilihan : CILACAP 2 Nomor TPS : …01…(…DUA PULUH…)

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

A. JUMLAH SELURUH SUARA SAH ENAM

 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 5 5 5 5 5 5 5 5
B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH
5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5

C.
JUMLAH SELURUH SUARA SAH DAN TIDAK
SAH (V.A + V.B) DUA RATUS LIMA PULUH SATU

DITETAPKAN DI : KETANGGA TANGGAL :15 BULAN : 02

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
 MODEL
C.HASIL -DPRD-
KAB

Presiden dan Wakil Presiden

suara dan mengeluarkan seluruh

meriksa dan menandatangani

ata pemilih dan

PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(3) (4)

117 246
 117 244
2 4
1 3
120 251

JUMLAH
(2)

256 ←Isi yang ini*)

251
5 ←Isi yang ini*)

PEREMPUAN (P) JUMLAH (L + P)

(3) (4)
 6 10

7.

MODEL
C.HASIL -DPRD-
KAB

(…DUA PULUH…)

JUMLAH SUARA SAH

3
2
1
isi hasil disini*)
 6

MODEL
C.HASIL -DPRD-
KAB

(…DUA PULUH…)

6
 JUMLAH JUMLAH SUARA TIDAK SAH
TIAP
11 12 BARIS
5 5 55 245 55555555555555555555555555555555555555555555555550
5 5 55
55
DUA RATUS EMPAT
5 5
PULUH LIMA
5 5 55
0

H SATU 251
1 A
2 B
3 C
TAHUN : 2024 4 D
5 E

7.
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA BANTARSARI
Sekretariat Jalan Raya Bantarsari No 02 bantarsari

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

DESA BANTARSARI KECAMATAN BANTARSARI
KABUPATEN CILACAP TAHUN 2024

TPS : 013 (TIGA BELAS)

LOKASI:
Ket.
NO. Sudah
Urut No. KK No. NIK Memilih Nama Lengkap Tempat/Tgl Lahir
1 2 3 4 5 6
1 0 ADI SETIAWAN
2 1 ADIM GINANJAR
3 1 AGUS BUDIONO
4 0 AGUS PURWANTO
5 1 AHMAD MAWARDI WARJAN
6 1 AHMAD SAEBANI
7 1 AHMAD SOLEH WIDODO
8 1 AKHMAD BUDIMAN
9 1 ALDI AMIN
10 1 ALFINDU SUGENG NUGROHO
11 1 AMINAH
12 1 ANAS ZAKARIA BUDIMAN
13 1 ANDI WASKITO
14 1 ANDRI
15 1 ANDRIYANTI
16 1 APRILIYANA
17 1 APRIYANDI
18 TRUE ARBIANSYAH
19 TRUE ARI WIBOWO
20 TRUE ARIS SUSWANTO
21 TRUE ATMOWIREJO GIMAN
22 TRUE AVITA AGUSTINA
23 TRUE BASIYEM
24 TRUE BASUKI
25 TRUE BASUKI
26 TRUE BAWON SANSUMARJO
27 TRUE BUDIONO
28 TRUE CINTANA INDI KHOMALLAH
29 TRUE DALYONO
30 TRUE DARMINI
31 TRUE DARSIH
32 TRUE DARSINAH
33 TRUE DARYANTI
34 TRUE DARYONO
35 TRUE DEDI KASBIYANTO
36 TRUE DEDY
37 TRUE DENNY MAULANA
38 TRUE DEWI ROISAH
39 TRUE DIAN PRAMITA SARI
40 TRUE DOYO WIGATI
41 TRUE DWI PUTRI NUR KHAZANAH
42 TRUE EDI RIYANTO
43 TRUE EKA SETYOWATI
44 TRUE ELA MAYLINA
45 TRUE EMI MARSIYATI
46 TRUE ENI YULIANTI
47 TRUE ERA KUSUMA ARDINA
48 TRUE ESTHIKA FAJAR RAHMAWATI
49 TRUE ESTI KUSWOROWATI
50 TRUE FAJAR FITRIANTO
51 TRUE FATIN HUMMAMAH
52 TRUE FEBRI
53 TRUE FIAN FEBRIANA AQILLAH
54 TRUE GINO MADSUWITO
55 TRUE HARTATI
56 TRUE HARYATI
57 TRUE HERAWATI
58 TRUE HERIYAWAN
59 TRUE IDA ALIMAH
60 TRUE IMAH
61 TRUE IMAS NURHAYATI
62 TRUE INDRA WARDANA
63 TRUE IQBAL MAULANA PUTRA
64 TRUE IRIANTI
65 TRUE IRNA ADELIA
66 TRUE ISTIHAROH
67 TRUE ISTIKHOMAH
68 TRUE ISTIKOMA
69 TRUE JAMADI
70 TRUE JASMAN
71 TRUE JUMINAH
72 TRUE JUNAIDI
73 TRUE KAMINEM
74 TRUE KAMIRAN
75 TRUE KARDI
76 TRUE KAWEN
77 TRUE KHAKIMAH
78 TRUE KOKO PRIANTO
79 TRUE KOMSIYAH
80 TRUE KUSMIATI
81 TRUE KUSNAENI
82 TRUE KUSTANTI
83 TRUE KUSTIYAH
84 TRUE LASMIN
85 TRUE LESTARI
86 TRUE LIA FERIANI
87 TRUE LILI CAHYANINGSIH
88 TRUE LINA JUARIYAH
89 TRUE LIS NIA
90 TRUE LISA MEFIANA NURUL AENI
91 TRUE LUKMAN BUDIONO
92 TRUE MAD KARTA WAGIMIN
93 TRUE MADRASMAN RASIMAN
94 TRUE MAINEM
95 TRUE MAJUARDI KUSTAM
96 TRUE MANISAH
97 TRUE MARSIYEM
98 TRUE MARYAMAH
99 TRUE MASKUR PUJI SANTOSO
100 TRUE MASTUR
101 TRUE MELA RESTIANI
102 TRUE MINDIYATI
103 TRUE MISWANTO
104 TRUE MOCHAMMAD KAMALI
105 TRUE MOHAMAD AFID
106 TRUE MOHAMAD FUAD MAULANA
107 TRUE MOHAMMAD ZAKIYA ADNAN
108 TRUE MU'ANAS
109 TRUE MUBAROK
110 TRUE MUBAROKAH
111 TRUE MUGIYATI
112 TRUE MUHAMMAD BARIR
113 TRUE MUJI SURATMAN
114 TRUE MUJIONO
115 TRUE MUSLIMAH
116 TRUE MUSTOLIH
117 TRUE MUSYAROFAH
118 TRUE NANA RUBINAH
119 TRUE NASIYAH
120 TRUE NAUFAL MANGGALA WICAKSANA
121 TRUE NGESTI PRAMUKASARI
122 TRUE NILA OKTAFIANI
123 TRUE NINA AGUS SAFITRI
124 TRUE NISLAM
125 TRUE NITA LESTARI
126 TRUE NOFITA FIRLIA
127 TRUE NOFIYANTI
128 TRUE NUR KHOLIK
129 TRUE PAIDI
130 TRUE PARTIJAH
131 TRUE PARTOWIREJO
132 TRUE PIPIT NURAENI
133 TRUE PRIMA PUTRI
134 TRUE PRIMI PUTRA
135 TRUE PURWANTI
136 TRUE PURWANTO
137 TRUE RAFI FADIAN
138 TRUE RAHMAT PRAYOGI
139 TRUE RASINAH
140 TRUE RASINI
141 TRUE RASYA ZASKYA WARDANY
142 TRUE RATIH
143 TRUE RATIMAN
144 TRUE RENI RAHMAWATI
145 TRUE RIFAN PRASETYO
146 TRUE RISMA
147 TRUE RIYADI SODIKIN
148 TRUE ROBINEM
149 TRUE ROBINEM
150 TRUE ROFI ADANA
151 TRUE ROSITA RAMADANI
152 TRUE RUDI CAHYONO
153 TRUE RUMANTO
154 TRUE RUMINAH
155 TRUE RUSMINAH
156 TRUE RUSTIATI
157 TRUE SADEM
158 TRUE SAFINGATUN KHASANAH
159 TRUE SAHILI
160 TRUE SAMIJEM
161 TRUE SANIKEM
162 TRUE SANMIYADI
163 TRUE SANROHYAT
164 TRUE SANSUWITO
165 TRUE SANWARDI
166 TRUE SARDIM
167 TRUE SARINAH
168 TRUE SARMINI
169 TRUE SARTO AHMAD HASIM
170 TRUE SARYONO NYANA
171 TRUE SASI ROMADONA UTAMI
172 TRUE SAWEN
173 TRUE SAYEM
174 TRUE SENDI ADITIA
175 TRUE SETIYANI
176 TRUE SITI JUARIYAH
177 TRUE SITI MUNAWAROH
178 TRUE SITI MUTROFIN
179 TRUE SITI ROIKOH
180 TRUE SITI SALAMAH
181 TRUE SITI USWATUL FITRIYAH
182 TRUE SLAMET SUSWANTO
183 TRUE SUDARTO
184 TRUE SUGIANTO
185 TRUE SUGIYANTO
186 TRUE SUHARI
187 TRUE SUKAMTO
188 TRUE SUKARYOTO
189 TRUE SUMIATI
190 TRUE SUMPONO
191 TRUE SUNARI
192 TRUE SUNARTI
193 TRUE SUPARDI
194 TRUE SUPARJI
195 TRUE SUPIYAH
196 TRUE SUPOYO ARDY PRIYANTO
197 TRUE SUPRIYADI
198 TRUE SUPRIYANTI
199 TRUE SUPRIYATIN
200 TRUE SURADI
201 TRUE SURATIH
202 TRUE SURATNO
203 TRUE SURYANI
204 TRUE SUTARNO
205 TRUE SUTRIYANTO
206 TRUE SUYADI
207 TRUE SUYONO
208 TRUE TEGUH PRIYONO
209 TRUE TIA NURHASANAH
210 TRUE TORIK HIDAYAT
211 TRUE TRI KURNIAWATI
212 TRUE TRI NANDA SARI
213 TRUE TRI SABDONO
214 TRUE TRI WIJI ATMOKO
215 TRUE TRIO
216 TRUE TUGIMAN
217 TRUE TULUS
218 TRUE TUMINAH
219 TRUE TURINO
220 TRUE TURIYEM
221 TRUE TUSIYAH
222 TRUE TUTI WAHYUNINGSIH
223 TRUE UDIJONO
224 TRUE UMI MAUWAH
225 TRUE WAGIMAN MANG OTONG
226 TRUE WAHYU ESTIKAMAYA
227 TRUE WAHYU YEN RAMADAN
228 TRUE WALAM SISWADI
229 TRUE WARSINAH
230 TRUE WASIMAN
231 TRUE WIANTO
232 TRUE WIDI ASTUTI
233 TRUE WIKAN DEWANTO
234 TRUE WINARDI S.PD
235 TRUE WIWIT RAHMAWATI
236 TRUE YATINI
237 TRUE YOGI SETIAWAN
238 TRUE YUGO RINESTU
239 TRUE YULI ASTUTI
240 TRUE YULI PANGESTUTI
241 TRUE YULIANA
242 TRUE YULIANI
243 TRUE YUNI ASTUTI
244 TRUE YUNI PURWATI
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
 274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299 1 ZAHRA DWI QUROTUL AINI
300 1 ZULFA NURMALA

Cat. :DPT adalah Hasil dari Pemutahiran DPS

Dan Ditambah Data Pemilih Baru
 Keterangan Disabilitas: Kriteria
1 : Tuna Daksa Uraian L P
2 : Tuna Netra 1 2 3
3 : Tuna Rungu/Wicara Yang Menggunakan Hak Pilih 127 117
4 : Tuna Grahita Yang Belum Menggunakan Hak Pilih 2 0
5 : Disabilitas lainnya Pemilih Disabilitas Menggunakan Hak Pilih 1 4

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETANGGA

MATAN SUELA KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2023

1. Ketua : Asmawi, S.Sos

2. Sekretaris : Lalu Suriadi
3. Anggota : Baiq Sri Dewi Nurfiani, S.Pd
4. Anggota : Samsul Mujahidin, S.Pd.I
5. Anggota : Afifuddin, S.Pd
6. Anggota : Deni Ilham Tayib, S.Pd.I
7. Anggota : Noverian Dani, S.Pd
8. Anggota : Uhiruddin, S.Pd
9. Anggota : Sulhiah, A.Md

Menyetujui :
Calon Kepala Desa Ketangga

Calon No.1 Calon No.2

BAIQ REHAN RIYANTO, S.Pd
TAN SUARA
RSARI
ri No 02 bantarsari

TAP (DPT)
TAN BANTARSARI
TAHUN 2024

Yang
Alamat Tempat STATUS PERKAWINAN JENIS KELAMIN Disandan
Tinggal RT/RW S P B L P g Ket.
7 8 9 10 11 12 13 14 15
L 1 LUAR DAERAH
P 0
P 0
L 1
P 2
B L 6
P 0
P 0
L 0
B P 0
P 0
L 0
P 0 LUAR NEGERI
L 0
P 0
L 0
L 0
 L 0 LUAR DAERAH
L 0
P 0
L 0
B L 0
L 0 LUAR DAERAH
B L 0 LUAR NEGERI
L 0 LUAR NEGERI
L 0 LUAR NEGERI
L 0
L 0
P 0
L 0 LUAR NEGERI
P 0
L 0
L 0
L 0
P 0
P 0 LUAR DAERAH
P 0
L 0 LUAR DAERAH
L 0
L 0
P 0
L 0
P 0
L 0
L 0 LUAR NEGERI
L 0
P 0
B L 0
L 0
 P 0
P 0
L 0
P 0
P 0
P 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
L 0 LUAR NEGERI
P 0
B L 0 LUAR NEGERI
L 0
P 0
L 0
P 0
P 1
P 0
P 0
P 0
B L 0 LUAR NEGERI
L 0 LUAR NEGERI
L 0
P 0
B L 0 LUAR NEGERI
P 0
 L 0
P 0
P 0
B L 0 LUAR NEGERI
B L 0 LUAR NEGERI
L 0
L 0 LUAR NEGERI
P 0
L 0 LUAR NEGERI
P 0
P 0 LUAR NEGERI
L 0
B L 0
L 0
L 0
P 0
L 0
P 0 LUAR DAERAH
L 0
P 0
P 0
L 0 LUAR DAERAH
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
P 0
B P 0
B L 0 LUAR DAERAH
L 0
L 0 LUAR DAERAH
 P 0
P 2
L 0
P 0
P 0
B L 0 LUAR DAERAH
P 0
L 0
B L 0 LUAR NEGERI
L 0
L 0
P 0
P 0
P 0
B L 0
B L 0
P 0
P 0
L 0 LUAR DAERAH
P 0
L 0
B P 0
B L 0 LUAR DAERAH
P 0
L 0 LUAR NEGERI
L 0
L 0
P 0
L 0
L 0
P 0
L 0
 L 0
B L 0 LUAR NEGERI
B L 0
P 0
P 0
P 0
P 0
L 0
P 0
P 0
P 0
P 0
P 0
P 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0 LUAR DAERAH
P 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
P 0
P 0
L 0
L 0
P 0
L 0
L 0 LUAR DAERAH
 P 0
P 0
L 0
B P 0
L 0
L 0
P 1
P 0
L 0
P 0
L 0
L 0
P 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
L 0
B L 0
P 0
L 0
P 0
L 0
P 0
B L 0 LUAR DAERAH
L 0
P 0
P 0
L 0
L 0
L 0 LUAR DAERAH
 P 0
P 0
L 0
L 0 LUAR NEGERI
L 0
P 0
B L 0 LUAR DAERAH
L 0
L 0
L 0
P 0
P 0
L 0
P 0
B L 0
P 0
L 0
P 0
L 0
L 0
P 0
P 0
B L 0
L 0
P 0
B L 0 LUAR NEGERI
L 0
B L 0
L 0
P 0
L 0
L 0
P 0
P 0
P 0
 L 0 LUAR NEGERI
P 0 LUAR NEGERI

JUMLAH PEMILIH LAKI-LAKI = 129 ORANG

JUMLAH PEMILIH PEREMPUAN = 117 ORANG
TOTAL JUMLAH PEMILIH LAKI DAN 246 ORANG
Kriteria
L+P % KET.
4 5 6
244 99.19%
BELUM
2 0.81% MEMENUHI
5 125.00%

Ketangga, 19 Januari 2023

(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)

Calon No.3
MISLAHUDDIN
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA BANTARSARI
Sekretariat Jalan Raya Bantarsari No 02 bantarsari

DAFTAR PEMILIH TETAP TAMBAHAN (DPTb)

DESA BANTARSARI KECAMATAN BANTARSARI
KABUPATEN CILACAP TAHUN 2024

TPS : 013 (TIGA BELAS)

LOKASI:
Ket. Jmlh surat Alamat
NO. Tempat/Tgl Tempat
No. KK No. NIK Sudah Nama Lengkap suara yang
Urut Lahir Tinggal
Memilih diterima
1 2 3 4 5 6 8
1 1 SARI 5
2 1 MAHMUD 5
3 1 UTI 5
4 1 DIAN 5
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
 18 FALSE
19 FALSE

Cat. :DPTb adalah Hasil dari Pemutahiran DPS

Dan Ditambah Data Pemilih Baru Jenis DPTb L P L+P
Presiden 2 2 4
DPR-RI 2 2 4
Keterangan Disabilitas: DPD-RI 2 2 4
1 : Tuna Daksa DPRD-PROVINSI 2 2 4
2 : Tuna Netra DPRD-KABUPATEN 2 2 4
3 : Tuna Rungu/Wicara
4 : Tuna Grahita

Jenis DPTb Disabilitas L+P

5 : Disabilitas lainnya L P
Presiden 2 1 3
DPR-RI 2 1 3
DPD-RI 2 1 3
DPRD-PROVINSI 2 1 3
DPRD-KABUPATEN 2 1 3
 Calon No.2

Menyetujui :
Calon Kepala Desa Ketangga RIYANTO, S.Pd

Calon No.1

BAIQ REHAN
AN (DPTb)
I

Yang
STATUS PERKAWINAN JENIS KELAMIN Disanda
RT/RW S P B L P ng Ket.
9 10 11 12 13 14 15 16
LUAR
L 1 DAERAH
P 5
P 0
L 1
2
6
0
0
0
0 Pastikan terisi kolom L dan P*)
0
0
LUAR
0 NEGERI
0
0
0
0
 LUAR
1 DAERAH
2

JUMLAH PEMILIH LAKI-LAKI = 2 ORANG

JUMLAH PEMILIH PEREMPUAN = 2 ORANG
TOTAL JUMLAH PEMILIH LAKI DAN 4 ORANG
 Calon No.3

MISLAHUDDIN
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA BANTARSARI
Sekretariat Jalan Raya Bantarsari No 02 bantarsari

DAFTAR PEMILIH KHUSUS (DPK)

DESA BANTARSARI KECAMATAN BANTARSARI
KABUPATEN CILACAP TAHUN 2024

TPS : 013 (TIGA BELAS)

LOKASI:

NO. Ket. Sudah

Urut No. KK No. NIK Memilih Nama Lengkap Tempat/Tgl Lahir
1 2 3 4 5 6
1 1 TUYEM
2 1 PAINAH
3 1 FITRI
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
 19 FALSE

Cat. :DPTb adalah Hasil dari Pemutahiran DPS

Dan Ditambah Data Pemilih Baru

Keterangan Disabilitas: Kriteria

1 : Tuna Daksa Uraian L P
2 : Tuna Netra 1 2 3
3 : Tuna Rungu/Wicara Yang Menggunakan Hak Pilih 2 1
4 : Tuna Grahita Yang Belum Menggunakan Hak Pilih 0 0

5 : Disabilitas lainnya Pemilih Disabilitas Menggunakan Hak Pilih 1 0

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETANGGA

MATAN SUELA KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2023

1. Ketua : Asmawi, S.Sos

2. Sekretaris : Lalu Suriadi
3. Anggota : Baiq Sri Dewi Nurfiani, S.Pd
4. Anggota : Samsul Mujahidin, S.Pd.I
5. Anggota : Afifuddin, S.Pd
6. Anggota : Deni Ilham Tayib, S.Pd.I
7. Anggota : Noverian Dani, S.Pd
8. Anggota : Uhiruddin, S.Pd
 9. Anggota : Sulhiah, A.Md

Menyetujui :
Calon Kepala Desa Ketangga

Calon No.1 Calon No.2

BAIQ REHAN RIYANTO, S.Pd

TAN SUARA
RSARI
ri No 02 bantarsari

USUS (DPK)
TAN BANTARSARI
TAHUN 2024

Yang
Alamat Tempat STATUS PERKAWINAN JENIS KELAMIN Disandan
Tinggal RT/RW S P B L P g Ket.
7 8 9 10 11 12 13 14 15
L 1
P 0
L 0
1
2
B 6
0
0
0
B 0 Pastikan terisi kolom L dan P*)
0
0
0 LUAR NEGERI
0
0
0
0
0 LUAR DAERAH
 0

JUMLAH PEMILIH LAKI-LAKI = 2 ORANG

JUMLAH PEMILIH PEREMPUAN = 1 ORANG
TOTAL JUMLAH PEMILIH LAKI DAN 3 ORANG

Kriteria
L+P % KET.
4 5 6
3 100.00%
BELUM
0 0.00% MEMENUHI

1 25.00%

Ketangga, 19 Januari 2023

(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
(…..................................)
 Calon No.3

MISLAHUDDIN