Desa : ……………………………………

Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten : ……………………………………
Provinsi : ……………………………………
A. REKAPITULASI TINGKAT TPS
NO. URAIAN RINCIAN
TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
III DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Jumlah surat suara yang diterima, termasuk surat suara cadangan

2. Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak / keliru coblos

3. Jumlah surat suara yang tidak digunakan / tidak terpakai termasuk sisa surat suara cadangan

4. Jumlah surat suara yang digunakan

NO. URAIAN RINCIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
IV RINCIAN PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A. DATA PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON
1.

2.
3.

4.
5.

6. JUMLAH SUARA SAH

7. JUMLAH SUARA TIDAK SAH
8. JUMLAH SUARA SAH DAN SUARA TIDAK SAH

NAMA DAN TANDA TANGAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

1. 2. 3. 4. 5.
…………………. …………………. …………………. …………………. ………………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON

SAKSI 1 SAKSI 2 SAKSI 3 SAKSI 4 SAKSI 5

…………………. …………………. …………………. …………………. ………………….

 CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ……………..
KECAMATAN ………………………….. TAHUN 2021
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan Kepala Desa : …………………………………………….

A. Data Pemilih
Keterangan
N Uraian
Laki – Laki Perempuan Jumlah ( 3+4 )
o
1 2 3 4 5
Jumlah Pemilih dalam salinan Daftar
1
Pemilih Tetap
Jumlah pemilih dalam salinan DPT yang
2
menggunakan hak pilih
Jumlah Pemilih dalam salinan DPT yang
3
tidak menggunakan hak pilih

B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara

No Uraian Jumlah
1 2 3
1 Surat suara yang diterima (termasuk cadangan)

2 Surat suara yang terpakai

3 Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos

4 Surat suara yang tidak terpakai

C. Klasifikasi surat suara yang terpakai, berisi surat suara sah dan tidak sah
No Uraian Jumlah
1 2 3
1 Suara sah untuk seluruh Calon Kepala Desa

2 Suara tidak sah seluruh calon

3 Jumlah suara sah dan tidak sah

...……..…….. , …………………… 2021

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KETUA,

………………………………………………….