KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA …………

BERITA ACARA
NOMOR ........... (Nomor Surat/PP.05.1-BA/Kode Wilayah/2024)
TENTANG
PENETAPAN KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PADA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA ……. KELURAHAN/DESA ……
KECAMATAN ……. KABUPATEN DEMAK
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari tahun Dua
Ribu Dua Puluh Empat, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
Tempat Pemungutan Suara ….. Kelurahan/Desa ……, Kecamatan …..
Kabupaten Demak telah melaksanakan Penetapan Ketua Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara pada Tempat Pemungutan Suara …….
Kelurahan/Desa …… Kecamatan ……. Kabupaten Demak untuk Pemilihan
Umum Tahun 2024.

Menunjuk Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pada

Pemilihan Umum Tahun 2024 untuk Tempat Pemungutan Suara …. adalah
………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat sebenar-benarnya yang ditanda

tangani untuk digunakan sebagaimana ketentuan peraturan perundang-
undangan.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA TPS ……………

KELURAHAN/DESA ……………, KECAMATAN …. , KABUPATEN DEMAK

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… ANGGOTA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

4 ……………… ANGGOTA ………………

5 ……………… ANGGOTA ………………

6 ……………… ANGGOTA ………………

7 ……………… ANGGOTA ………………