PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA …………
KABUPATEN/KOTA …….

BERITA ACARA PLENO

NOMOR ………….
TENTANG
PENETAPAN KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PADA KELURAHAN/DESA …… KECAMATAN ……. KABUPATEN/KOTA …….
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS
Kelurahan/Desa ……, Kecamatan ….. Kabupaten/Kota ……… telah
melaksanakan Penetapan Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara pada Kelurahan/Desa …… Kecamatan ……. Kabupaten/Kota …….
untuk Pemilihan Umum Tahun 2024.

Adapun Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pada

Pemilihan Umum Tahun 2024 ditetapkan sebagaimana terlampir
berdasarkan usulan dari setiap Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara.

Demikian Berita Acara Pleno ini dibuat sebenar-benarnya yang

ditanda tangani untuk digunakan sebagaimana ketentuan peraturan
perundang-undangan.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN …. , KABUPATEN/KOTA ………………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

 LAMPIRAN
BERITA ACARA ………..
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN KETUA KELOMPOK
PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA PADA
KELURAHAN/DESA ……
KECAMATAN …….
KABUPATEN/KOTA ……. UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

PENETAPAN KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PADA KELURAHAN/DESA …… KECAMATAN ……. KABUPATEN/KOTA …….
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

No. Nama Jenis Kelamin TPS

L/P (Angka)

dst; dst; dst; dst;

*Nama diurutkan sesuai dengan abjad

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN ….. KABUPATEN/KOTA ………………….

No Nama Jabatan Tanda

Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………