PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA …………
KABUPATEN SUKABUMI

BERITA ACARA PLENO

NOMOR …………./PK.01-BA/(Kode Wilayah Kecamatan)-(Kode wilayah
Desa/Kelurahan)/2024
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA PADA KELURAHAN/DESA …… KECAMATAN …….
KABUPATEN SUKABUMI UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS
Kelurahan/Desa ……, Kecamatan CICURUG Kabupaten Sukabumi telah
melaksanakan Penetapan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
pada Kelurahan/Desa …… Kecamatan CICURUG Kabupaten Sukabumi
untuk Pemilihan Umum Tahun 2024.

Adapun Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

Pada Pemilihan Umum Tahun 2024 sebanyak ….. (…….) orang ditetapkan
sebagaimana terlampir, sebagai calon yang akan dilakukan pengangkatan
dengan pelantikan pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 25 Januari 2024
Waktu : 09.00 s.d. selesai
Tempat : ……
Demikian Berita Acara Pleno ini dibuat sebenar-benarnya yang
ditanda tangani untuk digunakan sebagaimana ketentuan peraturan
perundang-undangan.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN CICURUG, KABUPATEN SUKABUMI

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

 LAMPIRAN
BERITA ACARA PLENO
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA PADA
KELURAHAN/DESA …… KECAMATAN
……. KABUPATEN SUKABUMI UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

PENETAPAN DAN PENGANGKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PADA KELURAHAN/DESA

…… KECAMATAN ……. KABUPATEN SUKABUMI UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Mekanisme
No. Nama Jenis Kelamin TPS Keterangan
Pembentukan
L/P (Angka) Anggota KPPS/ Calon (Seleksi Terbuka/Penunjukan/
PAW Anggota KPPS Kerja Sama)
dst dst; dst; dst; dst;
;
*Nama diurutkan sesuai dengan abjad

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN CICURUG KABUPATEN SUKABUMI

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………