PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA …………
KABUPATEN/KOTA …….

BERITA ACARA PLENO

NOMOR ………….
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA PADA KELURAHAN/DESA …… KECAMATAN …….
KABUPATEN/KOTA ……. UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS
Kelurahan/Desa ……, Kecamatan ….. Kabupaten/Kota ……… telah
melaksanakan Penetapan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
pada Kelurahan/Desa …… Kecamatan ……. Kabupaten/Kota ……. untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024.

Adapun Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

Pada Pemilihan Umum Tahun 2024 sebanyak ….. (…….) orang ditetapkan
sebagaimana terlampir, sebagai calon yang akan dilakukan pengangkatan
dengan pelantikan pada:

Hari : Kamis

Tanggal : 25 Januari 2024

Waktu : 09.00 s.d. selesai

Tempat : ……

Demikian Berita Acara Pleno ini dibuat sebenar-benarnya yang

ditanda tangani untuk digunakan sebagaimana ketentuan peraturan
perundang-undangan.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN …. , KABUPATEN/KOTA ………………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

 LAMPIRAN
BERITA ACARA ………..
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA PADA
KELURAHAN/DESA …… KECAMATAN
……. KABUPATEN/KOTA ……. UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

PENETAPAN DAN PENGANGKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PADA KELURAHAN/DESA

…… KECAMATAN ……. KABUPATEN/KOTA ……. UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Mekanisme
No. Nama Jenis Kelamin TPS Keterangan
Pembentukan
L/P (Angka) Anggota KPPS/ Calon (Seleksi Terbuka/Penunjukan/
PAW Anggota KPPS Kerja Sama)
dst; dst; dst; dst; dst;
*Nama diurutkan sesuai dengan abjad

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KECAMATAN ….. KABUPATEN/KOTA ………………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………