KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA …………

BERITA ACARA
NOMOR ………….
TENTANG
PENETAPAN KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PADA TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA ……. KELURAHAN/DESA …… KECAMATAN
……. KABUPATEN/KOTA …….
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara Tempat Pemungutan Suara ….. Kelurahan/Desa
……, Kecamatan ….. Kabupaten/Kota ……… telah melaksanakan Penetapan Ketua
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara pada Tempat Pemungutan Suara …….
Kelurahan/Desa …… Kecamatan ……. Kabupaten/Kota ……. untuk Pemilihan Umum
Tahun 2024.

Menunjuk Ketua Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pada Pemilihan

Umum Tahun 2024 untuk Tempat Pemungutan Suara …. adalah
………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat sebenar-benarnya yang ditanda tangani untuk
digunakan sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA TPS ……………

KELURAHAN/DESA ……………, KECAMATAN …. , KABUPATEN/KOTA ………………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… ANGGOTA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

4 ……………… ANGGOTA ………………

5 ……………… ANGGOTA ………………

6 ……………… ANGGOTA ………………

7 ……………… ANGGOTA ………………